aħbarijiet

Il-pnewmonja nosokomjali hija l-aktar infezzjoni nosokomjali komuni u serja, li minnha l-pnewmonja assoċjata mal-ventilatur (VAP) tirrappreżenta 40%. Il-VAP ikkawżata minn patoġeni refrattorji għadha problema klinika diffiċli. Għal snin sħaħ, il-linji gwida rrakkomandaw firxa ta' interventi (bħal sedazzjoni mmirata, elevazzjoni tar-ras) biex jipprevjenu l-VAP, iżda l-VAP isseħħ f'sa 40% tal-pazjenti b'intubazzjoni trakeali, li tirriżulta f'soġġorni itwal l-isptar, użu akbar ta' antibijotiċi, u mewt. In-nies dejjem qed ifittxu miżuri preventivi aktar effettivi.

Il-pnewmonja assoċjata mal-ventilatur (VAP) hija bidu ġdid ta' pnewmonja li tiżviluppa 48 siegħa wara l-intubazzjoni trakeali u hija l-aktar infezzjoni nosokomjali komuni u fatali fl-unità tal-kura intensiva (ICU). Il-Linji Gwida tas-Soċjetà Amerikana tal-Mard Infettiv tal-2016 iddistingwew il-VAP mid-definizzjoni ta' pnewmonja akkwistata fl-isptar (HAP) (HAP tirreferi biss għal pnewmonja li sseħħ wara dħul fl-isptar mingħajr tubu trakeali u mhijiex relatata ma' ventilazzjoni mekkanika; VAP hija pnewmonja wara intubazzjoni trakeali u ventilazzjoni mekkanika), u s-Soċjetà Ewropea u ċ-Ċina jemmnu li l-VAP għadha tip speċjali ta' HAP [1-3].

F'pazjenti li jirċievu ventilazzjoni mekkanika, l-inċidenza ta' VAP tvarja minn 9% sa 27%, ir-rata ta' mortalità hija stmata għal 13%, u tista' twassal għal żieda fl-użu sistemiku ta' antibijotiċi, ventilazzjoni mekkanika fit-tul, soġġorn fit-tul fl-ICU, u żieda fl-ispejjeż [4-6]. HAP/VAP f'pazjenti mhux immunodefiċjenti ġeneralment hija kkawżata minn infezzjoni batterika, u d-distribuzzjoni ta' patoġeni komuni u l-karatteristiċi ta' reżistenza tagħhom ivarjaw skont ir-reġjun, il-klassi tal-isptar, il-popolazzjoni tal-pazjenti, u l-espożizzjoni għall-antibijotiċi, u jinbidlu maż-żmien. Pseudomonas aeruginosa ddominat il-patoġeni relatati mal-VAP fl-Ewropa u l-Amerika, filwaqt li aktar Acinetobacter baumannii ġew iżolati fi sptarijiet terzjarji fiċ-Ċina. Terz sa nofs l-imwiet kollha relatati mal-VAP huma kkawżati direttament mill-infezzjoni, bir-rata ta' mortalità ta' każijiet ikkawżati minn Pseudomonas aeruginosa u acinetobacter tkun ogħla [7,8].

Minħabba l-eteroġeneità qawwija tal-VAP, l-ispeċifiċità dijanjostika tal-manifestazzjonijiet kliniċi tagħha, l-immaġini u t-testijiet tal-laboratorju hija baxxa, u l-firxa ta' dijanjosi differenzjali hija wiesgħa, u dan jagħmilha diffiċli biex tiġi djanjostikata l-VAP fil-ħin. Fl-istess ħin, ir-reżistenza batterika toħloq sfida serja għat-trattament tal-VAP. Huwa stmat li r-riskju li tiżviluppa VAP huwa ta' 3%/kuljum matul l-ewwel 5 ijiem ta' użu ta' ventilazzjoni mekkanika, 2%/kuljum bejn 5 u 10 ijiem, u 1%/kuljum għall-bqija tal-ħin. L-inċidenza massima ġeneralment isseħħ wara 7 ijiem ta' ventilazzjoni, għalhekk hemm tieqa li fiha l-infezzjoni tista' tiġi evitata kmieni [9,10]. Ħafna studji ħarsu lejn il-prevenzjoni tal-VAP, iżda minkejja għexieren ta' snin ta' riċerka u tentattivi biex tiġi evitata l-VAP (bħall-evitar tal-intubazzjoni, il-prevenzjoni tar-ri-intubazzjoni, it-tnaqqis tas-sedazzjoni, it-tgħollija tar-ras tas-sodda bi 30° sa 45°, u l-kura orali), l-inċidenza ma tidhirx li naqset u l-piż mediku assoċjat jibqa' għoli ħafna.

L-antibijotiċi inalati ilhom jintużaw biex jikkuraw infezzjonijiet kroniċi tal-passaġġ tan-nifs mill-1940. Minħabba li jistgħu jimmassimizzaw il-kunsinna tal-mediċini lis-sit fil-mira tal-infezzjoni (jiġifieri l-passaġġ tan-nifs) u jnaqqsu l-effetti sekondarji sistemiċi, urew valur ta' applikazzjoni tajjeb f'varjetà ta' mard. L-antibijotiċi inalati issa huma approvati mill-Amministrazzjoni tal-Ikel u d-Droga tal-Istati Uniti (FDA) u l-Aġenzija Ewropea għall-Mediċini (EMA) għall-użu fil-fibrożi ċistika. L-antibijotiċi inalati jistgħu jnaqqsu b'mod sinifikanti t-tagħbija batterjali u l-frekwenza ta' aggravamenti fil-bronkiektażi mingħajr ma jżidu l-avvenimenti avversi ġenerali, u l-linji gwida attwali rrikonoxxewhom bħala trattament tal-ewwel linja għal pazjenti b'infezzjoni ta' pseudomonas aeruginosa u aggravamenti frekwenti; Antibijotiċi inalati matul il-perjodu perjoperattiv tat-trapjant tal-pulmun jistgħu jintużaw ukoll bħala mediċini adjuvanti jew profilattiċi [11,12]. Iżda fil-linji gwida tal-VAP tal-Istati Uniti tal-2016, l-esperti ma kellhomx fiduċja fl-effettività tal-antibijotiċi inalati adjuvanti minħabba n-nuqqas ta' provi kkontrollati każwali kbar. L-istudju tal-Fażi 3 (INHALE) ippubblikat fl-2020 lanqas ma rnexxilu jikseb riżultati pożittivi (antibijotiċi ġol-vini assistiti minn amikacin inalati għal infezzjoni batterika Gram-negattiva kkawżata minn pazjenti VAP, studju tal-effikaċja tal-fażi 3, double-blind, randomised, ikkontrollat ​​bil-plaċebo, total ta' 807 pazjent, medikazzjoni sistemika + inalazzjoni assistita ta' amikacin għal 10 ijiem).

F'dan il-kuntest, tim immexxi minn riċerkaturi miċ-Ċentru Reġjonali tal-Isptar Universitarju ta' Tours (CHRU) fi Franza adotta strateġija ta' riċerka differenti u wettaq prova ta' effikaċja kkontrollata b'mod każwali, double-blind, multiċentrika mibdija minn investigatur (AMIKINHAL). Amikacin inalata jew plaċebo għall-prevenzjoni tal-VAP ġew imqabbla f'19-il icus fi Franza [13].

Total ta’ 847 pazjent adult b’ventilazzjoni mekkanika invażiva bejn 72 u 96 siegħa ġew assenjati b’mod każwali 1:1 għal inalazzjoni ta’ amikacin (N= 417,20 mg/kg piż ideali tal-ġisem, QD) jew inalazzjoni ta’ plaċebo (N=430, ekwivalenti ta’ 0.9% sodium chloride) għal 3 ijiem. L-endpoint primarju kien l-ewwel episodju ta’ VAP mill-bidu tal-assenjazzjoni każwali sal-jum 28.

Ir-riżultati tal-istudju wrew li fi 28 jum, 62 pazjent (15%) fil-grupp tal-amikacin żviluppaw VAP u 95 pazjent (22%) fil-grupp tal-plaċebo żviluppaw VAP (id-differenza medja limitata fis-sopravivenza għall-VAP kienet ta’ 1.5 ijiem; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

F’termini ta’ sigurtà, seba’ pazjenti (1.7%) fil-grupp tal-amikacin u erba’ pazjenti (0.9%) fil-grupp tal-plaċebo esperjenzaw avvenimenti avversi serji relatati mal-prova. Fost dawk li ma kellhomx ħsara akuta fil-kliewi fir-randomizzazzjoni, 11-il pazjent (4%) fil-grupp tal-amikacin u 24 pazjent (8%) fil-grupp tal-plaċebo kellhom ħsara akuta fil-kliewi fil-jum 28 (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

L-istudju kliniku kellu tliet punti ewlenin. L-ewwel, f'termini tad-disinn tal-istudju, l-istudju AMIKINHAL huwa bbażat fuq l-istudju IASIS (studju każwali, double-blind, ikkontrollat ​​bil-plaċebo, ta' fażi 2 parallela li involva 143 pazjent). Biex jiġu evalwati s-sigurtà u l-effikaċja tat-trattament sistemiku bl-inalazzjoni ta' amikacin – fosfomycin għal infezzjoni batterika gram-negattiva kkawżata minn VAP) u l-istudju INHALE biex jintemm b'riżultati negattivi, it-tagħlimiet miksuba, li jiffokaw fuq il-prevenzjoni tal-VAP, u kisbu riżultati relattivament tajbin. Minħabba l-karatteristiċi ta' mortalità għolja u soġġorn twil fl-isptar f'pazjenti b'ventilazzjoni mekkanika u VAP, jekk l-inalazzjoni ta' amikacin tista' tikseb riżultati sinifikament differenti fit-tnaqqis tal-imwiet u s-soġġorn fl-isptar f'dawn il-pazjenti, tkun aktar siewja għall-prattika klinika. Madankollu, minħabba l-eteroġeneità tat-trattament u l-kura tard f'kull pazjent u f'kull ċentru, hemm numru ta' fatturi konfużi li jistgħu jinterferixxu mal-istudju, għalhekk jista' jkun ukoll diffiċli li jinkiseb riżultat pożittiv attribwibbli għal antibijotiċi inalati. Għalhekk, studju kliniku ta' suċċess jeħtieġ mhux biss disinn eċċellenti tal-istudju, iżda wkoll l-għażla ta' endpoints primarji xierqa.

It-tieni, għalkemm l-antibijotiċi aminoglycoside mhumiex rakkomandati bħala mediċina waħda f'diversi linji gwida dwar il-VAP, l-antibijotiċi aminoglycoside jistgħu jkopru patoġeni komuni f'pazjenti bil-VAP (inklużi pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, eċċ.), u minħabba l-assorbiment limitat tagħhom fiċ-ċelloli epiteljali tal-pulmun, konċentrazzjoni għolja fis-sit tal-infezzjoni, u tossiċità sistemika baxxa. L-antibijotiċi aminoglycoside huma ffavoriti ħafna fost l-antibijotiċi inalati. Dan id-dokument huwa konsistenti mal-istima komprensiva tad-daqs tal-effett tal-għoti intratrakeali ta' gentamicin f'kampjuni żgħar ippubblikata qabel, li turi b'mod konġunt l-effett tal-antibijotiċi aminoglycoside inalati fil-prevenzjoni tal-VAP. Għandu jiġi nnutat ukoll li l-biċċa l-kbira tal-kontrolli tal-plaċebo magħżula fil-provi relatati mal-antibijotiċi inalati huma salina normali. Madankollu, meta wieħed iqis li l-inalazzjoni atomizzata tas-salina normali nnifisha tista' tilgħab ċertu rwol fid-dilwizzjoni tal-isputum u tgħin fl-espettorant, is-salina normali tista' tikkawża ċerta interferenza fl-analiżi tar-riżultati tal-istudju, li għandha tiġi kkunsidrata b'mod komprensiv fl-istudju.

Barra minn hekk, l-adattament lokali tal-medikazzjoni HAP/VAP huwa importanti, kif ukoll il-profilassi antibijotika. Fl-istess ħin, irrispettivament mit-tul tal-ħin tal-intubazzjoni, l-ekoloġija tal-ICU lokali hija l-aktar fattur ta' riskju importanti għall-infezzjoni b'batterji reżistenti għal diversi mediċini. Għalhekk, it-trattament empiriku għandu jirreferi għad-dejta mikrobijoloġika tal-isptarijiet lokali kemm jista' jkun, u ma jistax jirreferi bl-addoċċ għal-linji gwida jew l-esperjenza tal-isptarijiet terzjarji. Fl-istess ħin, pazjenti morda kritikament li jeħtieġu ventilazzjoni mekkanika ħafna drabi jkunu kkombinati ma' mard multi-sistemiku, u taħt l-azzjoni kkombinata ta' diversi fatturi bħall-istat ta' stress, jista' jkun hemm ukoll fenomenu ta' crosstalk tal-mikrobi intestinali mal-pulmuni. L-eteroġeneità għolja tal-mard ikkawżat minn superpożizzjoni interna u esterna tiddetermina wkoll li l-promozzjoni klinika fuq skala kbira ta' kull intervent ġdid għadha triq twila 'l quddiem.