aħbarijiet

Il-fibrojdi uterini huma kawża komuni ta' menorraġja u anemija, u l-inċidenza hija estremament għolja, madwar 70% sa 80% tan-nisa jiżviluppaw fibrojdi uterini f'ħajjithom, li minnhom 50% juru sintomi. Bħalissa, l-isterektomija hija l-aktar trattament użat komunement u hija kkunsidrata bħala kura radikali għall-fibrojdi, iżda l-isterektomija ġġorr magħha mhux biss riskji perjoperattivi, iżda wkoll riskju akbar fit-tul ta' mard kardjovaskulari, ansjetà, dipressjoni u mewt. B'kuntrast, għażliet ta' trattament bħall-embolizzazzjoni tal-arterja uterina, l-ablazzjoni lokali u l-antagonisti orali tal-GnRH huma aktar sikuri iżda mhux użati bis-sħiħ.

Sommarju tal-każ

Mara sewda ta’ 33 sena li qatt ma kienet tqila marret għand it-tabib tal-familja tagħha b’mestrwazzjoni qawwija u gass addominali. Hija tbati minn anemija kkawżata minn defiċjenza tal-ħadid. It-testijiet irriżultaw negattivi għat-talassemija u l-anemija taċ-ċelluli sickle. Il-pazjenta ma kellhiex demm fl-ippurgar u l-ebda storja familjari ta’ kanċer tal-kolon jew mard infjammatorju tal-musrana. Hija rrappurtat mestrwazzjoni regolari, darba fix-xahar, kull perjodu ta’ 8 ijiem, u fit-tul mingħajr tibdil. Fit-tlett ijiem l-aktar prolifiċi ta’ kull ċiklu mestrwali, hija teħtieġ tuża 8 sa 9 tampuni kuljum, u kultant ikollha fsada mestrwali. Hija qed tistudja għad-dottorat tagħha u qed tippjana li toħroġ tqila fi żmien sentejn. L-ultrasound wera utru mkabbar b’diversi mijomi u ovarji normali. Kif se tikkura lill-pazjenta?

L-inċidenza ta’ mard assoċjat ma’ fibrojdi uterini hija aggravata mir-rata baxxa ta’ skoperta tal-marda u l-fatt li s-sintomi tagħha huma attribwiti għal kundizzjonijiet oħra, bħal disturbi diġestivi jew disturbi tas-sistema tad-demm. Il-mistħija assoċjata mad-diskussjoni dwar il-mestrwazzjoni tikkawża li ħafna nies b’perjodi twal jew perjodi qawwija ma jkunux jafu li l-kundizzjoni tagħhom hija anormali. Nies b’sintomi ħafna drabi ma jiġux dijanjostikati fil-ħin. Terz tal-pazjenti jieħdu ħames snin biex jiġu dijanjostikati, u xi wħud jieħdu aktar minn tmien snin. Dijanjosi mdewma tista’ taffettwa ħażin il-fertilità, il-kwalità tal-ħajja, u l-benesseri finanzjarju, u fi studju kwalitattiv, 95 fil-mija tal-pazjenti b’fibrojdi sintomatiċi rrappurtaw effetti psikoloġiċi sekondarji, inkluż depressjoni, tħassib, rabja, u tbatija fl-immaġni tal-ġisem. L-istigma u l-mistħija assoċjati mal-mestrwazzjoni jfixklu d-diskussjoni, ir-riċerka, l-avukatura, u l-innovazzjoni f’dan il-qasam. Fost il-pazjenti dijanjostikati b’fibrojdi permezz ta’ ultrasound, 50% sa 72% ma kinux konxji qabel li kellhom fibrojdi, u dan jissuġġerixxi li l-ultrasound jista’ jintuża aktar fl-evalwazzjoni ta’ din il-marda komuni.

L-inċidenza ta’ fibrojdi uterini tiżdied bl-età sal-menopawża u hija ogħla fl-iswed milli fl-abjad. Meta mqabbla ma’ nies għajr nies suwed, nies suwed jiżviluppaw fibrojdi uterini f’età iżgħar, għandhom riskju kumulattiv ogħla li jiżviluppaw sintomi, u għandhom piż ġenerali ta’ mard ogħla. Meta mqabbla mal-Kawkasi, nies suwed huma aktar morda u aktar probabbli li jagħmlu isterektomija u mijomektomija. Barra minn hekk, nies suwed kienu aktar probabbli mill-bojod li jagħżlu trattament mhux invażiv u li jevitaw riferimenti kirurġiċi sabiex jevitaw il-possibbiltà li jagħmlu isterektomija.

Il-fibrojdi uterini jistgħu jiġu djanjostikati direttament b'ultrasound pelviku, iżda d-determinazzjoni għal min għandu jsir screening mhijiex faċli, u bħalissa l-iskrining ġeneralment isir wara li l-fibrojdi tal-pazjenta jkunu kbar jew jidhru s-sintomi. Is-sintomi assoċjati mal-fibrojdi uterini jistgħu jikkoinċidu ma' sintomi ta' disturbi fl-ovulazzjoni, adenomjopatija, dismenorrea sekondarja, u disturbi diġestivi.

Minħabba li kemm is-sarkomi kif ukoll il-fibrojdi jippreżentaw ruħhom bħala mases mijometriċi u ħafna drabi jkunu akkumpanjati minn fsada uterina anormali, hemm tħassib li s-sarkomi uterini jistgħu ma jiġux skoperti minkejja r-rarità relattiva tagħhom (1 minn kull 770 sa 10,000 żjara minħabba fsada uterina anormali). It-tħassib dwar lejomjosarkoma mhux dijanjostikata wassal għal żieda fir-rata ta' isterektomija u tnaqqis fl-użu ta' proċeduri minimament invażivi, u b'hekk il-pazjenti jkunu f'riskju bla bżonn ta' kumplikazzjonijiet minħabba l-pronjosi ħażina tas-sarkomi uterini li jkunu nfirxu barra mill-utru.

Dijanjosi u evalwazzjoni

Mill-metodi varji ta' immaġini użati biex jiġu djanjostikati l-fibrojdi uterini, l-ultrasound pelviku huwa l-aktar metodu kosteffettiv għaliex jipprovdi informazzjoni dwar il-volum, il-post, u n-numru ta' fibrojdi uterini u jista' jeskludi mases annessi. Ultrasound pelviku outpatient jista' jintuża wkoll biex jevalwa fsada uterina anormali, massa pelvika palpabbli waqt l-eżami, u sintomi assoċjati mat-tkabbir tal-utru, inkluż pressjoni pelvika u gass addominali. Jekk il-volum uterin jaqbeż it-375 mL jew in-numru ta' fibrojdi jaqbeż l-4 (li huwa komuni), ir-riżoluzzjoni tal-ultrasound hija limitata. L-immaġini bir-reżonanza manjetika hija utli ħafna meta jkun hemm suspett ta' sarkoma uterina u meta tkun qed tippjana alternattiva għall-isterektomija, f'liema każ informazzjoni preċiża dwar il-volum uterin, il-karatteristiċi tal-immaġini, u l-post hija importanti għar-riżultati tat-trattament (Figura 1). Jekk ikunu suspettati fibrojdi submukosali jew leżjonijiet endometrijali oħra, l-ultrasound tal-perfużjoni salina jew l-isteroskopija jistgħu jkunu ta' għajnuna. It-tomografija kompjuterizzata mhijiex utli għad-dijanjosi tal-fibrojdi uterini minħabba ċ-ċarezza fqira tagħha u l-viżwalizzazzjoni tal-pjan tat-tessut.

Fl-2011, il-Federazzjoni Internazzjonali tal-Ostetriċja u l-Ġinekoloġija ppubblikat sistema ta' klassifikazzjoni għall-fibrojdi uterini bil-għan li tiddeskrivi aħjar il-post tal-fibrojdi fir-rigward tal-kavità uterina u l-wiċċ tal-membrana seruża, aktar milli t-termini qodma submukosali, intramurali, u membrani subserożi, u b'hekk tippermetti komunikazzjoni u ppjanar tat-trattament aktar ċari (Appendiċi supplimentari tabella S3, disponibbli bit-test sħiħ ta' dan l-artiklu fuq NEJM.org). Is-sistema ta' klassifikazzjoni hija tat-tip 0 sa 8, b'numru iżgħar li jindika li l-fibrojd huwa eqreb lejn l-endometriju. Il-fibrojdi uterini mħallta huma rappreżentati minn żewġ numri separati b'singi. L-ewwel numru jindika r-relazzjoni bejn il-fibrojd u l-endometriju, u t-tieni numru jindika r-relazzjoni bejn il-fibrojd u l-membrana seruża. Din is-sistema ta' klassifikazzjoni tal-fibrojdi uterini tgħin lill-kliniċisti jimmiraw lejn dijanjosi u trattament ulterjuri, u ttejjeb il-komunikazzjoni.

Trattament

Fil-biċċa l-kbira tar-reġimi għat-trattament tal-menorraġija assoċjata mal-mijoma, il-kontroll tal-menorraġija b'ormoni kontraċettivi huwa l-ewwel pass. Mediċini anti-infjammatorji mhux sterojdi u aċidu tranatemoċikliku użati waqt il-mestrwazzjoni jistgħu jintużaw ukoll biex inaqqsu l-menorraġija, iżda hemm aktar evidenza dwar l-effikaċja ta' dawn il-mediċini għal menorraġija idjopatika, u provi kliniċi dwar il-marda ġeneralment jeskludu pazjenti b'fibrojdi ġganti jew submukosali. Agonisti tal-ormon li jirrilaxxa l-gonadotropina (GnRH) li jaħdmu fit-tul ġew approvati għat-trattament preoperattiv għal żmien qasir ta' fibrojdi uterini, li jistgħu jikkawżaw amenorrea fi kważi 90% tal-pazjenti u jnaqqsu l-volum uterin bi 30% sa 60%. Madankollu, dawn il-mediċini huma assoċjati ma' inċidenza ogħla ta' sintomi ipogonadali, inkluż telf ta' għadam u fwawar. Jikkawżaw ukoll "flares sterojdi" fil-biċċa l-kbira tal-pazjenti, fejn il-gonadotropini maħżuna fil-ġisem jiġu rilaxxati u jikkawżaw perjodi qawwija aktar tard meta l-livelli tal-estroġenu jonqsu malajr.

L-użu ta' terapija kombinata ta' antagonisti tal-GnRH orali għat-trattament ta' fibrojdi uterini huwa avvanz kbir. Il-mediċini approvati fl-Istati Uniti jikkombinaw antagonisti orali tal-GnRH (elagolix jew relugolix) f'pillola jew kapsula komposta ma' estradiol u progesterone, li jinibixxu malajr il-produzzjoni ta' sterojdi fl-ovarji (u ma jikkawżawx attivazzjoni ta' sterojdi), u dożi ta' estradiol u progesterone li jagħmlu l-livelli sistemiċi komparabbli mal-livelli follikulari bikrija. Mediċina waħda diġà approvata fl-Unjoni Ewropea (linzagolix) għandha żewġ dożi: doża li tinibixxi parzjalment il-funzjoni ipotalamika u doża li tinibixxi kompletament il-funzjoni ipotalamika, li hija simili għad-dożi approvati għal elagolix u relugolix. Kull mediċina hija disponibbli fi preparazzjoni bl-estroġenu u l-progesterone jew mingħajru. Għal pazjenti li ma jixtiqux jużaw sterojdi gonadali eżoġeni, formulazzjoni ta' linzagolix b'doża baxxa mingħajr iż-żieda ta' sterojdi gonadali (estroġenu u progesterone) tista' tikseb l-istess effett bħal formulazzjoni kombinata b'doża għolja li fiha ormoni eżoġeni. Terapija kombinata jew terapija li tinibixxi parzjalment il-funzjoni ipotalamika tista' ttaffi s-sintomi b'effetti komparabbli ma' monoterapija b'antagonist tal-GnRH b'doża sħiħa, iżda b'inqas effetti sekondarji. Vantaġġ wieħed ta' monoterapija b'doża għolja huwa li tista' tnaqqas id-daqs tal-utru b'mod aktar effettiv, li huwa simili għall-effett tal-agonisti tal-GnRH, iżda b'aktar sintomi ipogonadali.

Dejta minn provi kliniċi turi li l-kombinazzjoni orali ta' antagonisti tal-GnRH hija effettiva fit-tnaqqis tal-menorrġja (tnaqqis ta' 50% sa 75%), l-uġigħ (tnaqqis ta' 40% sa 50%), u s-sintomi assoċjati mat-tkabbir tal-utru, filwaqt li tnaqqas xi ftit il-volum tal-utru (tnaqqis ta' madwar 10% fil-volum tal-utru) b'inqas effetti sekondarji (<20% tal-parteċipanti esperjenzaw fwawar, uġigħ ta' ras, u dardir). L-effikaċja tat-terapija orali ta' kombinazzjoni ta' antagonisti tal-GnRH kienet indipendenti mill-firxa tal-mijomatożi (id-daqs, in-numru, jew il-post tal-fibrojdi), il-kompliċità tal-adenomjożi, jew fatturi oħra li jillimitaw it-terapija kirurġika. Il-kombinazzjoni orali ta' antagonisti tal-GnRH bħalissa hija approvata għal 24 xahar fl-Istati Uniti u għal użu indefinit fl-Unjoni Ewropea. Madankollu, dawn il-mediċini ma ntwerewx li għandhom effett kontraċettiv, li jillimita l-użu fit-tul għal ħafna nies. Provi kliniċi li jevalwaw l-effetti kontraċettivi tat-terapija kombinata ta' relugolix għadhom għaddejjin (numru ta' reġistrazzjoni NCT04756037 fuq ClinicalTrials.gov).

F'ħafna pajjiżi, il-modulaturi selettivi tar-riċetturi tal-proġesteron huma kors ta' mediċini. Madankollu, it-tħassib dwar tossiċità rari iżda serja fil-fwied illimita l-aċċettazzjoni u d-disponibbiltà ta' dawn il-mediċini. L-ebda modulaturi selettivi tar-riċetturi tal-proġesteron ma ġew approvati fl-Istati Uniti għat-trattament tal-fibrojdi uterini.

Isterektomija

Filwaqt li l-isterektomija storikament kienet meqjusa bħala trattament radikali għall-fibrojdi uterini, dejta ġdida dwar l-eżiti ta’ terapiji alternattivi xierqa tissuġġerixxi li dawn jistgħu jkunu simili għall-isterektomija f’ħafna modi fuq perjodu ta’ żmien ikkontrollat. L-iżvantaġġi tal-isterektomija meta mqabbla ma’ terapiji alternattivi oħra jinkludu riskji perjoperattivi u salpingektomija (jekk tkun parti mill-proċedura). Qabel il-bidu tas-seklu, it-tneħħija taż-żewġ ovarji flimkien ma’ isterektomija kienet proċedura komuni, u studji kbar ta’ koorti fil-bidu tas-snin 2000 urew li t-tneħħija taż-żewġ ovarji kienet assoċjata ma’ riskju akbar ta’ mewt, mard kardjovaskulari, dimenzja, u mard ieħor meta mqabbla ma’ isterektomija u ż-żamma tal-ovarji. Minn dakinhar, ir-rata kirurġika ta’ salpingektomija naqset, filwaqt li r-rata kirurġika ta’ isterektomija ma naqsitx.

Diversi studji wrew li anke jekk iż-żewġ ovarji jiġu ppreservati, ir-riskju ta’ mard kardjovaskulari, ansjetà, dipressjoni, u mewt wara isterektomija jiżdied ħafna. Pazjenti ta’ ≤35 sena fil-ħin tal-isterektomija huma fl-akbar riskju. Fost dawn il-pazjenti, ir-riskju ta’ mard tal-arterja koronarja (wara aġġustament għal konfużjonijiet) u insuffiċjenza kardijaka konġestiva kienu 2.5 darbiet ogħla f’nisa li għaddew minn isterektomija u 4.6 darbiet ogħla f’nisa li ma għaddewx minn isterektomija matul segwitu medjan ta’ 22 sena. Nisa li kellhom isterektomija qabel l-età ta’ 40 sena u żammew l-ovarji tagħhom kellhom minn 8 sa 29 fil-mija aktar ċans li jmutu minn nisa li ma kellhomx isterektomija. Madankollu, pazjenti li kienu għaddew minn isterektomija kellhom aktar komorbiditajiet, bħal obeżità, iperlipidemija, jew storja ta’ kirurġija, minn nisa li ma kinux għaddew minn isterektomija, u minħabba li dawn l-istudji kienu osservazzjonali, il-kawża u l-effett ma setgħux jiġu kkonfermati. Għalkemm l-istudji kkontrollaw għal dawn ir-riskji inerenti, xorta jista’ jkun hemm fatturi ta’ konfużjoni mhux imkejla. Dawn ir-riskji għandhom jiġu spjegati lill-pazjenti li qed jikkunsidraw isterektomija, billi ħafna pazjenti b'fibrojdi uterini għandhom alternattivi inqas invażivi.

Bħalissa m'hemm l-ebda strateġija ta' prevenzjoni primarja jew sekondarja għall-fibrojdi uterini. Studji epidemjoloġiċi sabu varjetà ta' fatturi assoċjati ma' riskju mnaqqas ta' fibrojdi uterini, inkluż: tiekol aktar frott u ħaxix u inqas laħam aħmar; Eżerċizzju regolari; Ikkontrolla l-piż tiegħek; Livelli normali ta' vitamina D; Twelid ħaj b'suċċess; Użu ta' kontraċettivi orali; U preparazzjonijiet ta' proġesteron li jaħdmu fit-tul. Huma meħtieġa provi kkontrollati każwali biex jiġi determinat jekk il-modifika ta' dawn il-fatturi tistax tnaqqas ir-riskju. Fl-aħħar nett, l-istudju jissuġġerixxi li l-istress u r-razziżmu jistgħu jkollhom rwol fl-inġustizzja tas-saħħa li teżisti fir-rigward tal-fibrojdi uterini.