aħbarijiet

L-insomnja hija l-aktar disturb komuni fl-irqad, definita bħala disturb fl-irqad li jseħħ tliet iljieli jew aktar fil-ġimgħa, iddum għal aktar minn tliet xhur, u mhijiex ikkawżata minn nuqqas ta’ opportunitajiet ta’ rqad. Madwar 10% tal-adulti jissodisfaw il-kriterji għall-insomnja, u 15% sa 20% oħra jirrappurtaw sintomi okkażjonali ta’ insomnja. Pazjenti li jbatu minn insomnja fit-tul huma f’riskju akbar li jiżviluppaw depressjoni maġġuri, pressjoni għolja, marda ta’ Alzheimer, u telf ta’ kapaċità għax-xogħol.

Kwistjonijiet kliniċi

Il-karatteristiċi tal-insomnja huma kwalità jew tul ta' rqad mhux sodisfaċenti, akkumpanjata minn diffikultà biex torqod jew iżżomm l-irqad, kif ukoll tbatija mentali severa jew disfunzjoni matul il-jum. L-insomnja hija disturb fl-irqad li jseħħ tliet iljieli jew aktar fil-ġimgħa, idum għal aktar minn tliet xhur, u mhux ikkawżat minn opportunitajiet limitati ta' rqad. L-insomnja spiss isseħħ simultanjament ma' mard fiżiku ieħor (bħal uġigħ), mard mentali (bħal dipressjoni), u disturbi oħra fl-irqad (bħal sindromu tar-riġlejn bla kwiet u apnea fl-irqad).

L-insomnja hija l-aktar disturb komuni fl-irqad fost il-popolazzjoni ġenerali, u hija wkoll waħda mill-aktar problemi msemmija meta l-pazjenti jfittxu kura f'istituzzjonijiet mediċi primarji, iżda ħafna drabi ma tiġix trattata. Madwar 10% tal-adulti jissodisfaw il-kriterji għall-insomnja, u 15% sa 20% oħra tal-adulti jirrappurtaw sintomi okkażjonali ta' insomnja. L-insomnja hija aktar komuni fin-nisa u fin-nies bi problemi mentali jew fiżiċi, u r-rata ta' inċidenza tagħha tiżdied fl-età tan-nofs u wara l-età tan-nofs, kif ukoll fil-perimenopawża u l-menopawża. Għadna nafu ftit li xejn dwar il-mekkaniżmi patoloġiċi u fiżjoloġiċi tal-insomnja, iżda bħalissa huwa maħsub li l-istimulazzjoni żejda psikoloġika u fiżjoloġika huma l-karatteristiċi ewlenin tagħha.

L-insomnja tista’ tkun sitwazzjonali jew okkażjonali, iżda aktar minn 50% tal-pazjenti jesperjenzaw insomnja persistenti. L-ewwel insomnja ġeneralment tirriżulta minn ambjent ta’ għajxien stressanti, problemi ta’ saħħa, skedi tax-xogħol anormali, jew ivvjaġġar f’diversi żoni tal-ħin (differenza fil-ħin). Għalkemm ħafna nies jerġgħu lura għall-irqad normali wara li jadattaw għal avvenimenti li jqanqluhom, dawk li huma suxxettibbli għall-insomnja jistgħu jesperjenzaw insomnja kronika. Fatturi psikoloġiċi, ta’ mġiba jew fiżiċi spiss iwasslu għal diffikultajiet fl-irqad fit-tul. L-insomnja fit-tul hija akkumpanjata minn riskju akbar ta’ depressjoni maġġuri, pressjoni għolja, marda ta’ Alzheimer, u telf ta’ kapaċità għax-xogħol.

Il-valutazzjoni u d-dijanjosi tal-insomnja jiddependu fuq inkjesta dettaljata tal-istorja medika, ir-reġistrazzjoni tas-sintomi, il-kors tal-marda, il-komorbiditajiet, u fatturi oħra li jqanqluhom. Ir-reġistrazzjoni tal-imġiba waqt l-irqad u l-qawmien ta' 24 siegħa tista' tidentifika aktar miri ta' intervent fl-imġiba u fl-ambjent. L-għodod ta' valutazzjoni rrappurtati mill-pazjent u d-djarji tal-irqad jistgħu jipprovdu informazzjoni siewja dwar in-natura u s-severità tas-sintomi tal-insomnja, jgħinu fl-iskrinjar għal disturbi oħra tal-irqad, u jimmonitorjaw il-progress tat-trattament.

Strateġija u Evidenza

Il-metodi attwali għall-kura tal-insomnja jinkludu mediċini bir-riċetta u mingħajr riċetta, terapija psikoloġika u komportamentali (magħrufa wkoll bħala terapija konjittiva-komportamentali [CBT-I] għall-insomnja), u terapiji aġġuvanti u alternattivi. It-trajettorja tas-soltu tal-kura għall-pazjenti hija li l-ewwel jużaw mediċini mingħajr riċetta u mbagħad jużaw mediċini bir-riċetta wara li jfittxu attenzjoni medika. Ftit pazjenti jirċievu kura CBT-I, parzjalment minħabba n-nuqqas ta’ terapisti mħarrġa sew.

CBTI-I
Is-CBT-I tinkludi serje ta’ strateġiji mmirati lejn il-bidla fix-xejriet ta’ mġiba u l-fatturi psikoloġiċi li jwasslu għall-insomnja, bħal ansjetà eċċessiva u twemmin negattiv dwar l-irqad. Il-kontenut ewlieni tas-CBT-I jinkludi strateġiji ta’ mġiba u ta’ skedar tal-irqad (restrizzjoni tal-irqad u kontroll tal-istimulu), metodi ta’ rilassament, interventi psikoloġiċi u konjittivi (jew it-tnejn) immirati lejn il-bidla fit-twemmin negattiv u t-tħassib eċċessiv dwar l-insomnja, kif ukoll edukazzjoni dwar l-iġjene tal-irqad. Metodi oħra ta’ intervent psikoloġiku bħat-Terapija tal-Aċċettazzjoni u l-Impenn u t-Terapija Bbażata fuq il-Mindfulness intużaw ukoll biex jikkuraw l-insomnja, iżda hemm dejta limitata li tappoġġja l-effikaċja tagħhom, u jeħtieġ li jiġu persistiti għal żmien relattivament twil biex jibbenefikaw. Is-CBT-I hija terapija bi preskrizzjoni li tiffoka fuq l-irqad u hija orjentata lejn il-problemi. Normalment tkun iggwidata minn terapista tas-saħħa mentali (bħal psikologu) għal 4-8 konsultazzjonijiet. Hemm diversi metodi ta’ implimentazzjoni għas-CBT-I, inkluż forma qasira u forma ta’ grupp, bil-parteċipazzjoni ta’ professjonisti oħra tal-kura tas-saħħa (bħal infermiera prattikanti), kif ukoll l-użu tat-telemediċina jew pjattaformi diġitali.

Bħalissa, is-CBT-I hija rakkomandata bħala terapija tal-ewwel linja fil-linji gwida kliniċi minn diversi organizzazzjonijiet professjonali. Provi kliniċi u meta-analiżi wrew li s-CBT-I tista’ ttejjeb b’mod sinifikanti r-riżultati rrappurtati mill-pazjenti. Fil-meta-analiżi ta’ dawn il-provi, instab li s-CBT-I ttejjeb is-severità tas-sintomi tal-insomnja, il-ħin tal-bidu tal-irqad, u l-ħin tal-qawmien wara l-irqad. It-titjib fis-sintomi ta’ matul il-jum (bħal għeja u burdata) u l-kwalità tal-ħajja huwa relattivament żgħir, parzjalment minħabba l-użu ta’ miżuri ġeneriċi mhux żviluppati speċifikament għall-insomnja. B’mod ġenerali, madwar 60% sa 70% tal-pazjenti għandhom rispons kliniku, b’tnaqqis ta’ 7 punti fl-Indiċi tas-Severità tal-Insomnja (ISI), li jvarja minn 0 sa 28 punt, b’punteġġi ogħla li jindikaw insomnja aktar severa. Wara 6-8 ġimgħat ta’ kura, madwar 50% tal-pazjenti bl-insomnja jesperjenzaw remissjoni (punteġġ totali ISI, <8), u 40% -45% tal-pazjenti jiksbu remissjoni kontinwa għal 12-il xahar.

Matul l-aħħar għaxar snin, is-CBT-I diġitali (eCBT-I) saret dejjem aktar popolari u fl-aħħar mill-aħħar tista’ tnaqqas id-distakk sinifikanti bejn id-domanda u l-aċċessibbiltà tas-CBT-I. L-ECBT-I għandha impatt pożittiv fuq diversi riżultati tal-irqad, inkluż is-severità tal-insomnja, l-effiċjenza tal-irqad, il-kwalità suġġettiva tal-irqad, il-qawmien wara l-irqad, it-tul tal-irqad, it-tul totali tal-irqad, u n-numru ta’ qawmien bil-lejl. Dawn l-effetti huma simili għal dawk osservati fi provi kliniċi tas-CBT-I wiċċ imb wiċċ u jinżammu għal 4-48 ġimgħa wara s-segwitu.

It-trattament ta' komorbiditajiet bħad-dipressjoni u l-uġigħ kroniku jista' jtaffi s-sintomi tal-insomnja, iżda ġeneralment ma jistax isolvi kompletament il-problemi tal-insomnja. Għall-kuntrarju, it-trattament tal-insomnja jista' jtejjeb l-irqad tal-pazjenti b'komorbiditajiet, iżda l-effett fuq il-komorbiditajiet infushom mhuwiex konsistenti. Pereżempju, it-trattament tal-insomnja jista' jtaffi s-sintomi depressivi, inaqqas ir-rata ta' inċidenza u r-rata ta' rikorrenza tad-dipressjoni, iżda għandu ftit effett fuq l-uġigħ kroniku.

L-approċċ ta’ trattament f’livelli jista’ jgħin biex tiġi indirizzata l-kwistjoni ta’ riżorsi insuffiċjenti meħtieġa għal terapiji psikoloġiċi u komportamentali tradizzjonali. Mod wieħed jissuġġerixxi l-użu ta’ metodi ta’ edukazzjoni, monitoraġġ, u awto-għajnuna fl-ewwel livell, terapija psikoloġika u komportamentali diġitali jew fi grupp fit-tieni livell, terapija psikoloġika u komportamentali individwali fit-tielet livell, u terapija medikazzjoni bħala aġġunt għal żmien qasir f’kull livell.

Kura bil-medikazzjoni
Matul l-aħħar 20 sena, ix-xejra tal-preskrizzjoni ta’ drogi ipnotiċi fl-Istati Uniti għaddiet minn bidliet sinifikanti. L-ammont ta’ preskrizzjoni ta’ agonisti tar-riċetturi tal-benzodiazepine qed ikompli jonqos, filwaqt li l-ammont ta’ preskrizzjoni ta’ trazodone qed ikompli jiżdied, għalkemm l-Amministrazzjoni tal-Ikel u d-Droga tal-Istati Uniti (FDA) ma elenkatx l-insomnja bħala indikazzjoni għal trazodone. Barra minn hekk, antagonisti tar-riċetturi li jrażżnu l-aptit tniedu fl-2014 u ntużaw ħafna.

Id-daqs tal-effett ta' medikazzjoni ġdida (tul ta' żmien tal-medikazzjoni, <4 ġimgħat) fuq l-eżitu primarju huwa definit permezz ta' skali ta' evalwazzjoni tal-pazjent, inklużi l-Indiċi tas-Severità tal-Insomnja, l-Indiċi tal-Kwalità tal-Irqad ta' Pittsburgh, il-Kwestjonarju tal-Irqad ta' Leeds, u d-Djarju tal-Irqad. Daqs tal-effett ta' 0.2 huwa kkunsidrat żgħir, daqs tal-effett ta' 0.5 huwa kkunsidrat moderat, u daqs tal-effett ta' 0.8 huwa kkunsidrat kbir.

Il-kriterji ta' Beers (lista ta' mediċini kkunsidrati relattivament mhux adattati għal pazjenti ta' 65 sena jew aktar) jirrakkomandaw li jiġi evitat l-użu ta' din il-mediċina.

Il-mediċina għadha ma ġietx approvata mill-FDA għat-trattament tal-insomnja. Il-mediċini kollha elenkati fit-tabella huma kklassifikati bħala Klassi ta' Tqala C mill-FDA tal-Istati Uniti, ħlief għall-mediċini li ġejjin: Triazolam u Temazepam (Klassi X); Clonazepam (Klassi D); Diphenhydramine u docetamine (klassi B).
1. Mediċini ipnotiċi tal-klassi tal-agonisti tar-riċetturi tal-benzodiazepine
L-agonisti tar-riċetturi tal-benzodiazepine jinkludu drogi benzodiazepine u drogi mhux benzodiazepine (magħrufa wkoll bħala drogi tal-klassi Z). Provi kliniċi u meta-analiżi wrew li l-agonisti tar-riċetturi tal-benzodiazepine jistgħu jqassru b'mod effettiv il-ħin tal-irqad, inaqqsu l-qawmien wara l-irqad, u jżidu xi ftit it-tul totali tal-irqad (Tabella 4). Skont rapporti tal-pazjenti, l-effetti sekondarji tal-agonisti tar-riċetturi tal-benzodiazepine jinkludu amnesija anterograda (<5%), sedazzjoni l-għada (5%~10%), u mġiba kumplessa waqt l-irqad bħal ħolma waqt li wieħed ikun imqajjem, ikel, jew sewqan (3%~5%). L-aħħar effett sekondarju huwa dovut għat-twissija tal-kaxxa s-sewda ta' zolpidem, zaleplon, u escitalopram. 20% sa 50% tal-pazjenti jesperjenzaw tolleranza għall-mediċina u dipendenza fiżjoloġika wara li jieħdu l-mediċina kull lejl, manifestata bħala insomnja ta' rebound u sindrome ta' astinenza.

2. Drogi eteroċikliċi sedattivi
Antidipressanti sedattivi, inklużi drogi triċikliċi bħal amitriptyline, demethylamine, u doxepin, u drogi eteroċikliċi bħal olanzapine u trazodone, huma drogi komunement preskritti għat-trattament tal-insomnja. Doxepin biss (3-6 mg kuljum, meħud bil-lejl) ġie approvat mill-FDA tal-Istati Uniti għat-trattament tal-insomnja. L-evidenza attwali tissuġġerixxi li l-antidipressanti sedattivi jistgħu jtejbu l-kwalità tal-irqad b'mod ġenerali, l-effiċjenza tal-irqad, u jtawlu t-tul totali tal-irqad, iżda għandhom ftit effett fuq it-tul tal-irqad. Għalkemm l-FDA tal-Istati Uniti ma telenkax l-insomnja bħala indikazzjoni għal dawn il-mediċini, il-kliniċisti u l-pazjenti spiss jippreferu dawn il-mediċini għaliex għandhom effetti sekondarji ħfief f'dożi baxxi u l-esperjenza klinika wriet l-effettività tagħhom. L-effetti sekondarji jinkludu sedazzjoni, ħalq xott, konduttività kardijaka mdewma, pressjoni baxxa, u pressjoni għolja.

3. Antagonisti tar-riċetturi tal-aptit
In-newroni li fihom orexin fl-ipotalamu laterali jistimulaw in-nuklei fiz-zokk tal-moħħ u fl-ipotalamu li jippromwovu l-qawmien, u jinibixxu n-nuklei fiż-żoni preottiċi laterali u medjali ventrali li jippromwovu l-irqad. Għall-kuntrarju, is-soppressanti tal-aptit jistgħu jinibixxu l-konduzzjoni tan-nervituri, jrażżnu l-qawmien, u jippromwovu l-irqad. Tliet antagonisti doppji tar-riċetturi tal-orexin (sucorexant, lemborxant, u daridorexint) ġew approvati mill-FDA tal-Istati Uniti għat-trattament tal-insomnja. Provi kliniċi jappoġġjaw l-effikaċja tagħhom fil-bidu u ż-żamma tal-irqad. L-effetti sekondarji jinkludu sedazzjoni, għeja, u ħolm anormali. Minħabba n-nuqqas ta' ormoni endoġeni tal-aptit, li jista' jwassal għal narkolessija b'kataplessja, l-antagonisti tal-ormoni tal-aptit huma kontraindikati f'pazjenti bħal dawn.

4. Melatonin u agonisti tar-riċetturi tal-melatonin
Il-melatonin huwa ormon imnixxi mill-glandola pineali f'kundizzjonijiet mudlama bil-lejl. Il-melatonin eżoġenu jista' jilħaq konċentrazzjonijiet fid-demm lil hinn mil-livelli fiżjoloġiċi, b'tul ta' żmien li jvarja skont id-dożaġġ u l-formulazzjoni speċifiċi. Id-dożaġġ xieraq ta' melatonin għat-trattament tal-insomnja għadu ma ġiex determinat. Provi kkontrollati li involvew adulti wrew li l-melatonin għandu effett żgħir fuq il-bidu tal-irqad, bi kważi l-ebda effett fuq il-qawmien waqt l-irqad u t-tul totali tal-irqad. Mediċini li jorbtu mar-riċetturi tal-melatonin MT1 u MT2 ġew approvati għat-trattament tal-insomnja refrattorja (ramelteon) u d-disturb ċirkadjan tal-qawmien fl-irqad (tasimelteon). Bħall-melatonin, dawn il-mediċini kważi m'għandhom l-ebda effett fuq il-qawmien jew it-tul totali tal-irqad wara li torqod. L-ngħas u l-għeja huma l-aktar effetti sekondarji komuni.

5. Drogi oħra
L-anti-istaminiċi f'mediċini mingħajr riċetta (diphenhydramine u docetamine) u mediċini bi preskrizzjoni (hydroxyzine) huma l-aktar mediċini użati għat-trattament tal-insomnja. Id-dejta li tappoġġja l-effikaċja tagħhom hija dgħajfa, iżda l-aċċessibilità tagħhom u s-sigurtà perċepita għall-pazjenti jistgħu jkunu r-raġunijiet għall-popolarità tagħhom meta mqabbla ma' agonisti tar-riċetturi tal-benzodiazepine. L-anti-istaminiċi sedattivi jistgħu jikkawżaw sedazzjoni eċċessiva, effetti sekondarji antikolinerġiċi, u jżidu r-riskju ta' dimenzja. Gabapentin u pregabalin huma komunement użati biex jikkuraw uġigħ kroniku u huma wkoll mediċini ta' trattament tal-ewwel linja għas-sindromu tar-riġlejn bla kwiet. Dawn il-mediċini għandhom effett sedattiv, iżidu l-irqad bil-mod, u jintużaw biex jikkuraw l-insomnja (lil hinn mill-indikazzjonijiet), speċjalment meta jkunu akkumpanjati minn uġigħ. Għeja, ngħas, sturdament, u atassija huma l-aktar effetti sekondarji komuni.

L-għażla ta' drogi ipnotiċi
Jekk tintgħażel medikazzjoni għat-trattament, agonisti tar-riċetturi tal-benzodiazepine li jaħdmu għal żmien qasir, antagonisti tal-orexin, jew drogi eteroċikliċi b'doża baxxa huma l-ewwel għażliet raġonevoli fil-biċċa l-kbira tas-sitwazzjonijiet kliniċi. L-agonisti tar-riċetturi tal-benzodiazepine jistgħu jkunu t-trattament preferut għal pazjenti b'insomnja b'sintomi li jibdew jorqdu, pazjenti adulti iżgħar, u pazjenti li jistgħu jeħtieġu medikazzjoni għal żmien qasir (bħal insomnja minħabba stressors akuti jew perjodiċi). Meta jiġu kkurati pazjenti b'sintomi relatati maż-żamma tal-irqad jew qawmien bikri, individwi anzjani, u dawk b'disturbi fl-użu ta' sustanzi jew apnea tal-irqad, drogi eteroċikliċi b'doża baxxa jew suppressanti tal-aptit jistgħu jkunu l-ewwel għażla.

Skont il-kriterji ta' Beers, il-lista ta' drogi li huma relattivament mhux adattati għal pazjenti ta' 65 sena jew aktar tinkludi agonisti tar-riċetturi tal-benzodiazepine u drogi eteroċikliċi, iżda ma tinkludix doxepin, trazodone, jew antagonisti tal-orexin. Il-medikazzjoni inizjali ġeneralment tinkludi t-teħid ta' medikazzjoni kull lejl għal 2-4 ġimgħat, u mbagħad terġa' tiġi evalwata l-effetti u l-effetti sekondarji. Jekk tkun meħtieġa medikazzjoni fit-tul, inkoraġġixxi medikazzjoni intermittenti (2-4 darbiet fil-ġimgħa). Il-pazjenti għandhom jiġu ggwidati biex jieħdu l-medikazzjoni 15-30 minuta qabel l-irqad. Wara medikazzjoni fit-tul, xi pazjenti jistgħu jiżviluppaw dipendenza fuq id-droga, speċjalment meta jużaw agonisti tar-riċetturi tal-benzodiazepine. Wara użu fit-tul, tnaqqis ippjanat (bħal tnaqqis ta' 25% fil-ġimgħa) jista' jgħin biex inaqqas jew iwaqqaf id-drogi ipnotiċi.

L-għażla bejn terapija kombinata u monoterapija
Ftit studji komparattivi eżistenti wrew li fi żmien qasir (4-8 ġimgħat), CBT-I u drogi ipnotiċi (l-aktar drogi tal-klassi Z) għandhom effetti simili fuq it-titjib tal-kontinwità tal-irqad, iżda t-terapija bid-drogi tista' żżid b'mod sinifikanti t-tul totali tal-irqad meta mqabbla ma' CBT-I. Meta mqabbla mal-użu ta' CBT-I waħedha, it-terapija kombinata tista' ttejjeb l-irqad aktar malajr, iżda dan il-vantaġġ jonqos gradwalment fir-raba' jew il-ħames ġimgħa ta' trattament. Barra minn hekk, meta mqabbla ma' medikazzjoni jew terapija kombinata, l-użu ta' CBT-I waħedha jista' jtejjeb l-irqad b'mod aktar persistenti. Jekk ikun hemm metodu alternattiv aktar konvenjenti biex jittieħdu pilloli għall-irqad, il-konformità ta' xi pazjenti mal-pariri dwar l-imġiba tista' tonqos.