aħbarijiet

Il-kawżi ewlenin tal-mewt minn mard tal-qalb jinkludu insuffiċjenza tal-qalb u arritmiji malinni kkawżati minn fibrillazzjoni ventrikulari. Ir-riżultati mill-istudju RAFT, ippubblikat fin-NEJM fl-2010, urew li l-kombinazzjoni ta’ defibrillatur kardjoverter impjantabbli (ICD) flimkien ma’ terapija ottimali bil-mediċini b’risinkronizzazzjoni kardijaka (CRT) naqqset b’mod sinifikanti r-riskju ta’ mewt jew dħul fl-isptar minħabba insuffiċjenza tal-qalb. Madankollu, b’40 xahar biss ta’ segwitu fil-ħin tal-pubblikazzjoni, il-valur fit-tul ta’ din l-istrateġija ta’ trattament mhux ċar.

Biż-żieda fit-terapija effettiva u l-estensjoni tal-ħin tal-użu, l-effikaċja klinika ta’ pazjenti b’insuffiċjenza kardijaka bi frazzjoni ta’ ejezzjoni baxxa tjiebet. Provi kkontrollati każwali tipikament jevalwaw l-effikaċja ta’ terapija għal perjodu limitat ta’ żmien, u l-effikaċja fit-tul tagħha tista’ tkun diffiċli biex tiġi vvalutata wara li tkun intemmet il-prova għaliex pazjenti fil-grupp ta’ kontroll jistgħu jaqilbu għall-grupp tal-prova. Min-naħa l-oħra, jekk jiġi studjat trattament ġdid f’pazjenti b’insuffiċjenza kardijaka avvanzata, l-effikaċja tiegħu tista’ malajr issir apparenti. Madankollu, il-bidu tat-trattament kmieni, qabel ma s-sintomi ta’ insuffiċjenza kardijaka jkunu inqas severi, jista’ jkollu impatt pożittiv aktar profond fuq ir-riżultati snin wara li tintemm il-prova.

L-RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), li evalwa l-effikaċja klinika tar-risinkronizzazzjoni kardijaka (CRT), wera li s-CRT kien effettiv fil-biċċa l-kbira tal-pazjenti b'insuffiċjenza tal-qalb tal-Klassi II tas-Soċjetà tal-Qalb ta' New York (NYHA): b'segwitu medju ta' 40 xahar, is-CRT naqqset il-mortalità u l-isptarizzazzjoni f'pazjenti b'insuffiċjenza tal-qalb. Wara segwitu medjan ta' kważi 14-il sena fit-tmien ċentri bl-akbar numru ta' pazjenti rreġistrati fl-istudju RAFT, ir-riżultati wrew titjib kontinwu fis-sopravivenza.

Fi prova pivotali li involviet pazjenti b'insuffiċjenza tal-qalb ta' grad III tal-NYHA jew grad ambulanti IV, is-CRT naqqset is-sintomi, tejbet il-kapaċità tal-eżerċizzju, u naqqset id-dħul fl-isptar. L-evidenza mill-prova sussegwenti ta' Resynchronization tal-qalb - Insuffiċjenza tal-Qalb (CARE-HF) uriet li pazjenti li rċevew CRT u medikazzjoni standard (mingħajr defibrillatur kardjoverter impjantabbli [ICD]) baqgħu ħajjin aktar minn dawk li rċevew medikazzjoni biss. Dawn il-provi wrew li s-CRT taffiet ir-rifluss mitrali u r-rimudellar kardijaku, u tejbet il-frazzjoni ta' ejezzjoni ventrikulari tax-xellug. Madankollu, il-benefiċċju kliniku tas-CRT f'pazjenti b'insuffiċjenza tal-qalb ta' Grad II tal-NYHA għadu kontroversjali. Sal-2010, ir-riżultati mill-prova RAFT urew li pazjenti li rċevew CRT flimkien mal-ICD (CRT-D) kellhom rati ta' sopravivenza aħjar u inqas dħul fl-isptar minn dawk li rċevew ICD biss.

Dejta reċenti tissuġġerixxi li l-pacing dirett fir-reġjun tal-fergħa tax-xellug tal-qatta’, minflok it-tqegħid ta’ leads tas-CRT permezz tas-sinus koronarju, jista’ jagħti riżultati ugwali jew aħjar, għalhekk l-entużjażmu għat-trattament tas-CRT f’pazjenti b’insuffiċjenza kardijaka ħafifa jista’ jiżdied aktar. Prova żgħira randomised bl-użu ta’ din it-teknika f’pazjenti b’indikazzjonijiet tas-CRT u frazzjoni ta’ ejezzjoni ventrikulari tax-xellug ta’ inqas minn 50% wriet probabbiltà akbar ta’ impjantazzjoni b’suċċess tal-lead u titjib akbar fil-frazzjoni ta’ ejezzjoni ventrikulari tax-xellug meta mqabbla ma’ pazjenti li rċevew CRT konvenzjonali. Ottimizzazzjoni ulterjuri tal-leads tal-pacing u l-għantijiet tal-kateter tista’ ttejjeb ir-rispons fiżjoloġiku għas-CRT u tnaqqas ir-riskju ta’ kumplikazzjonijiet kirurġiċi.

Fl-istudju SOLVD, pazjenti b'sintomi ta' insuffiċjenza tal-qalb li ħadu enalapril baqgħu ħajjin aktar minn dawk li ħadu plaċebo matul l-istudju; Iżda wara 12-il sena ta' segwitu, is-sopravivenza fil-grupp tal-enalapril kienet niżlet għal livelli simili għal dawk fil-grupp tal-plaċebo. B'kuntrast, fost pazjenti mingħajr sintomi, il-grupp tal-enalapril ma kellux aktar ċans li jgħix l-istudju ta' 3 snin milli l-grupp tal-plaċebo, iżda wara 12-il sena ta' segwitu, dawn il-pazjenti kellhom ferm aktar ċans li jgħixu mill-grupp tal-plaċebo. Naturalment, wara li ntemm il-perjodu tal-istudju, l-inibituri tal-ACE ntużaw ħafna.

Abbażi tar-riżultati tas-SOLVD u provi kliniċi oħra importanti dwar l-insuffiċjenza tal-qalb, il-linji gwida jirrakkomandaw li l-mediċini għall-insuffiċjenza tal-qalb sintomatika jinbdew qabel ma jidhru s-sintomi ta’ insuffiċjenza tal-qalb (stadju B). Għalkemm il-pazjenti fl-istudju RAFT kellhom biss sintomi ħfief ta’ insuffiċjenza tal-qalb fil-ħin tar-reġistrazzjoni, kważi 80 fil-mija mietu wara 15-il sena. Minħabba li s-CRT tista’ ttejjeb b’mod sinifikanti l-funzjoni tal-qalb, il-kwalità tal-ħajja u s-sopravivenza tal-pazjenti, il-prinċipju tat-trattament tal-insuffiċjenza tal-qalb kmieni kemm jista’ jkun issa jista’ jinkludi s-CRT, speċjalment hekk kif it-teknoloġija tas-CRT titjieb u ssir aktar konvenjenti u sikura biex tintuża. Għal pazjenti bi frazzjoni ta’ ejezzjoni ventrikulari tax-xellug baxxa, huwa inqas probabbli li tiżdied il-frazzjoni ta’ ejezzjoni bil-medikazzjoni biss, għalhekk is-CRT tista’ tinbeda mill-aktar fis possibbli wara d-dijanjosi ta’ imblokk tal-fergħa tal-qatta’ tax-xellug. L-identifikazzjoni ta’ pazjenti b’disfunzjoni ventrikulari tax-xellug asintomatika permezz ta’ skrinjar tal-bijomarkaturi tista’ tgħin biex tavvanza l-użu ta’ terapiji effettivi li jistgħu jwasslu għal sopravivenza itwal u ta’ kwalità għolja.

Ta' min jinnota li minn meta ġew irrappurtati r-riżultati inizjali tal-prova RAFT, saru ħafna avvanzi fit-trattament farmakoloġiku tal-insuffiċjenza tal-qalb, inklużi inibituri tal-enkephalin u inibituri tal-SGLT-2. Is-CRT tista' ttejjeb il-funzjoni kardijaka, iżda ma żżidx it-tagħbija kardijaka, u hija mistennija li jkollha rwol komplementari fit-terapija bil-mediċini. Madankollu, l-effett tas-CRT fuq is-sopravivenza tal-pazjenti kkurati bil-mediċina l-ġdida mhux ċert.