aħbarijiet

Fl-aħħar għaxar snin, it-teknoloġija tas-sekwenzar tal-ġeni ntużat ħafna fir-riċerka dwar il-kanċer u l-prattika klinika, u saret għodda importanti biex tiżvela l-karatteristiċi molekulari tal-kanċer. L-avvanzi fid-dijanjosi molekulari u t-terapija mmirata ppromwovew l-iżvilupp ta’ kunċetti ta’ terapija ta’ preċiżjoni tat-tumuri u ġabu bidliet kbar fil-qasam kollu tad-dijanjosi u t-trattament tat-tumuri. L-ittestjar ġenetiku jista’ jintuża biex iwissi dwar ir-riskju tal-kanċer, jiggwida d-deċiżjonijiet dwar it-trattament u jevalwa l-pronjosi, u huwa għodda importanti biex jittejbu r-riżultati kliniċi tal-pazjent. Hawnhekk, niġbru fil-qosor l-artikoli reċenti ppubblikati f’CA Cancer J Clin, JCO, Ann Oncol u ġurnali oħra biex nirrevedu l-applikazzjoni tal-ittestjar ġenetiku fid-dijanjosi u t-trattament tal-kanċer.

Mutazzjonijiet somatiċi u mutazzjonijiet tal-linja ġerminali. B'mod ġenerali, il-kanċer huwa kkawżat minn mutazzjonijiet fid-DNA li jistgħu jiġu wirt mill-ġenituri (mutazzjonijiet tal-linja ġerminali) jew akkwistati bl-età (mutazzjonijiet somatiċi). Il-mutazzjonijiet tal-linja ġerminali huma preżenti mit-twelid, u l-mutatur ġeneralment iġorr il-mutazzjoni fid-DNA ta' kull ċellula fil-ġisem u jista' jiġi mgħoddija lin-nisel. Mutazzjonijiet somatiċi huma akkwistati minn individwi f'ċelloli mhux gametiċi u ġeneralment ma jiġux mgħoddija lin-nisel. Kemm il-mutazzjonijiet tal-linja ġerminali kif ukoll dawk somatiċi jistgħu jeqirdu l-attività funzjonali normali taċ-ċelloli u jwasslu għal trasformazzjoni malinna taċ-ċelloli. Il-mutazzjonijiet somatiċi huma mutur ewlieni tal-malinnità u l-aktar bijomarkatur predittiv fl-onkoloġija; madankollu, madwar 10 sa 20 fil-mija tal-pazjenti bit-tumur iġorru mutazzjonijiet tal-linja ġerminali li jżidu b'mod sinifikanti r-riskju tal-kanċer tagħhom, u xi wħud minn dawn il-mutazzjonijiet huma wkoll terapewtiċi.
Mutazzjoni tas-sewwieq u mutazzjoni tal-passiġġier. Mhux il-varjanti kollha tad-DNA jaffettwaw il-funzjoni taċ-ċelluli; bħala medja, jieħu minn ħamsa sa għaxar avvenimenti ġenomiċi, magħrufa bħala "mutazzjonijiet tas-sewwieq," biex jattivaw id-deġenerazzjoni normali taċ-ċelluli. Il-mutazzjonijiet tas-sewwieq spiss iseħħu f'ġeni relatati mill-qrib mal-attivitajiet tal-ħajja taċ-ċelluli, bħal ġeni involuti fir-regolazzjoni tat-tkabbir taċ-ċelluli, it-tiswija tad-DNA, il-kontroll taċ-ċiklu taċ-ċelluli u proċessi oħra tal-ħajja, u għandhom il-potenzjal li jintużaw bħala miri terapewtiċi. Madankollu, in-numru totali ta' mutazzjonijiet fi kwalunkwe kanċer huwa pjuttost kbir, li jvarja minn ftit eluf f'xi kanċers tas-sider għal aktar minn 100,000 f'xi kanċers kolorektali u endometrijali varjabbli ħafna. Il-biċċa l-kbira tal-mutazzjonijiet m'għandhom l-ebda sinifikat bijoloġiku jew sinifikat limitat, anke jekk il-mutazzjoni sseħħ fir-reġjun tal-kodifikazzjoni, avvenimenti mutazzjonali insinifikanti bħal dawn jissejħu "mutazzjonijiet tal-passiġġieri". Jekk varjant tal-ġene f'tip partikolari ta' tumur ibassar ir-rispons jew ir-reżistenza tiegħu għat-trattament, il-varjant jitqies klinikament operabbli.
Onkoġeni u ġeni li jrażżnu t-tumuri. Il-ġeni li huma ta’ spiss mutati fil-kanċer jistgħu jinqasmu bejn wieħed u ieħor f’żewġ kategoriji, onkoġeni u ġeni li jrażżnu t-tumuri. Fiċ-ċelloli normali, il-proteina kkodifikata mill-onkoġeni għandha prinċipalment ir-rwol li tippromwovi l-proliferazzjoni taċ-ċelloli u tinibixxi l-apoptożi taċ-ċelloli, filwaqt li l-proteina kkodifikata mill-ġeni onkosuppressuri hija prinċipalment responsabbli għar-regolazzjoni negattiva tad-diviżjoni taċ-ċelloli biex tinżamm il-funzjoni normali taċ-ċelloli. Fil-proċess ta’ trasformazzjoni malinna, il-mutazzjoni ġenomika twassal għat-titjib tal-attività tal-onkoġen u t-tnaqqis jew it-telf tal-attività tal-ġeni onkosuppressuri.
Varjazzjoni żgħira u varjazzjoni strutturali. Dawn huma ż-żewġ tipi ewlenin ta' mutazzjonijiet fil-ġenoma. Varjanti żgħar ibiddlu d-DNA billi jibdlu, iħassru, jew iżidu numru żgħir ta' bażijiet, inkluż inserzjoni ta' bażijiet, tħassir, frameshift, telf ta' kodon tal-bidu, mutazzjonijiet ta' telf ta' kodon tal-waqfien, eċċ. Il-varjazzjoni strutturali hija riarranġament kbir tal-ġenoma, li jinvolvi segmenti ta' ġeni li jvarjaw fid-daqs minn ftit eluf ta' bażijiet sal-maġġoranza tal-kromożoma, inklużi bidliet fin-numru ta' kopji ta' ġeni, tħassir ta' kromożoma, duplikazzjoni, inverżjoni jew traslokazzjoni. Dawn il-mutazzjonijiet jistgħu jikkawżaw tnaqqis jew titjib fil-funzjoni tal-proteini. Minbarra l-bidliet fil-livell ta' ġeni individwali, il-firem ġenomiċi huma wkoll parti mir-rapporti tas-sekwenzar kliniku. Il-firem ġenomiċi jistgħu jitqiesu bħala mudelli kumplessi ta' varjazzjonijiet żgħar u/jew strutturali, inkluż tagħbija ta' mutazzjoni tat-tumur (TMB), instabbiltà tal-mikrosatelliti (MSI), u difetti ta' rikombinazzjoni omologa.

Mutazzjoni klonali u mutazzjoni subklonali. Mutazzjonijiet klonali huma preżenti fiċ-ċelloli kollha tat-tumur, huma preżenti fid-dijanjosi, u jibqgħu preżenti wara li javvanza t-trattament. Għalhekk, mutazzjonijiet klonali għandhom il-potenzjal li jintużaw bħala miri terapewtiċi tat-tumur. Mutazzjonijiet subklonali huma preżenti biss f'sottosett ta' ċelloli tal-kanċer u jistgħu jiġu skoperti fil-bidu tad-dijanjosi, iżda jisparixxu b'rikorrenza sussegwenti jew jidhru biss wara t-trattament. L-eteroġeneità tal-kanċer tirreferi għall-preżenza ta' mutazzjonijiet subklonali multipli f'kanċer wieħed. Notevolment, il-maġġoranza l-kbira tal-mutazzjonijiet xprunaturi klinikament sinifikanti fl-ispeċi komuni kollha tal-kanċer huma mutazzjonijiet klonali u jibqgħu stabbli matul il-progressjoni tal-kanċer. Ir-reżistenza, li ħafna drabi hija medjata minn subkloni, tista' ma tiġix skoperta fil-ħin tad-dijanjosi iżda tidher meta tirkadi wara t-trattament.

It-teknika tradizzjonali FISH jew karjotip taċ-ċelluli tintuża biex tiskopri bidliet fil-livell kromosomali. Il-FISH jista' jintuża biex jiskopri fużjonijiet ta' ġeni, tħassir, u amplifikazzjonijiet, u huwa kkunsidrat bħala l-"istandard tad-deheb" biex jinstabu varjanti bħal dawn, b'eżattezza u sensittività għolja iżda b'rendiment limitat. F'xi malignitajiet ematoloġiċi, speċjalment il-lewkimja akuta, il-karjotip għadu jintuża biex jiggwida d-dijanjosi u l-pronjosi, iżda din it-teknika qed tiġi sostitwita gradwalment b'analiżi molekulari mmirati bħal FISH, WGS, u NGS.
Tibdil fil-ġeni individwali jista' jiġi skopert permezz tal-PCR, kemm PCR f'ħin reali kif ukoll PCR diġitali bil-qatra. Dawn it-tekniki għandhom sensittività għolja, huma partikolarment adattati għall-iskoperta u l-monitoraġġ ta' leżjonijiet residwi żgħar, u jistgħu jiksbu riżultati fi żmien relattivament qasir, l-iżvantaġġ huwa li l-firxa ta' skoperta hija limitata (ġeneralment jinstabu biss mutazzjonijiet f'ġene wieħed jew ftit), u l-abbiltà li jsiru testijiet multipli hija limitata.
L-immunoistokimika (IHC) hija għodda ta' monitoraġġ ibbażata fuq il-proteini li tintuża komunement biex tiskopri l-espressjoni ta' bijomarkaturi bħal ERBB2 (HER2) u riċetturi tal-estroġenu. L-IHC tista' tintuża wkoll biex tiskopri proteini mutati speċifiċi (bħal BRAF V600E) u fużjonijiet ta' ġeni speċifiċi (bħal fużjonijiet ta' ALK). Il-vantaġġ tal-IHC huwa li tista' tiġi integrata faċilment fil-proċess ta' analiżi tat-tessuti ta' rutina, u għalhekk tista' tiġi kkombinata ma' testijiet oħra. Barra minn hekk, l-IHC tista' tipprovdi informazzjoni dwar il-lokalizzazzjoni tal-proteini subċellulari. L-iżvantaġġi huma skalabbiltà limitata u domandi organizzattivi għoljin.
Sekwenzjar tat-tieni ġenerazzjoni (NGS) L-NGS juża tekniki ta' sekwenzjar parallel b'rendiment għoli biex jidentifika varjazzjonijiet fil-livell tad-DNA u/jew tal-RNA. Din it-teknika tista' tintuża biex jiġu sekwenzati kemm il-ġenoma kollu (WGS) kif ukoll ir-reġjuni tal-ġeni ta' interess. Il-WGS jipprovdi l-aktar informazzjoni komprensiva dwar il-mutazzjoni ġenomika, iżda hemm ħafna ostakli għall-applikazzjoni klinika tiegħu, inkluż il-ħtieġa għal kampjuni friski ta' tessut tat-tumur (il-WGS għadu mhux adattat għall-analiżi ta' kampjuni immobilizzati bil-formalina) u l-ispiża għolja.
Is-sekwenzar tal-NGS immirat jinkludi s-sekwenzar tal-eżoni sħaħ u l-pannell tal-ġeni fil-mira. Dawn it-testijiet jarrikkixxu r-reġjuni ta' interess permezz ta' sondi tad-DNA jew amplifikazzjoni tal-PCR, u b'hekk jillimitaw l-ammont ta' sekwenzar meħtieġ (l-eżoma kollu jagħmel minn 1 sa 2 fil-mija tal-ġenoma, u anke pannelli kbar li fihom 500 ġene jagħmlu biss 0.1 fil-mija tal-ġenoma). Għalkemm is-sekwenzar tal-eżoni sħaħ jaħdem tajjeb f'tessuti ffissati bil-formalina, l-ispiża tiegħu tibqa' għolja. Il-kombinazzjonijiet tal-ġeni fil-mira huma relattivament ekonomiċi u jippermettu flessibbiltà fl-għażla tal-ġeni li għandhom jiġu ttestjati. Barra minn hekk, id-DNA ħieles li jiċċirkola (cfDNA) qed joħroġ bħala għażla ġdida għall-analiżi ġenomika ta' pazjenti bil-kanċer, magħrufa bħala bijopsiji likwidi. Kemm iċ-ċelloli tal-kanċer kif ukoll iċ-ċelloli normali jistgħu jirrilaxxaw id-DNA fid-demm, u d-DNA li joħroġ miċ-ċelloli tal-kanċer jissejjaħ DNA tat-tumur li jiċċirkola (ctDNA), li jista' jiġi analizzat biex jinstabu mutazzjonijiet potenzjali fiċ-ċelloli tat-tumur.
L-għażla tat-test tiddependi fuq il-problema klinika speċifika li trid tiġi indirizzata. Il-biċċa l-kbira tal-bijomarkaturi assoċjati ma' terapiji approvati jistgħu jiġu skoperti permezz ta' tekniki FISH, IHC, u PCR. Dawn il-metodi huma raġonevoli għall-iskoperta ta' ammonti żgħar ta' bijomarkaturi, iżda ma jtejbux l-effiċjenza tal-iskoperta b'żieda fir-rendiment, u jekk jiġu skoperti wisq bijomarkaturi, jista' ma jkunx hemm biżżejjed tessut għall-iskoperta. F'xi kanċers speċifiċi, bħall-kanċer tal-pulmun, fejn il-kampjuni tat-tessuti huma diffiċli biex jinkisbu u hemm diversi bijomarkaturi x'jiġu ttestjati, l-użu tal-NGS huwa għażla aħjar. Bħala konklużjoni, l-għażla tal-assaġġ tiddependi fuq in-numru ta' bijomarkaturi li għandhom jiġu ttestjati għal kull pazjent u n-numru ta' pazjenti li għandhom jiġu ttestjati għall-bijomarkatur. F'xi każijiet, l-użu tal-IHC/FISH huwa biżżejjed, speċjalment meta l-mira tkun ġiet identifikata, bħall-iskoperta ta' riċetturi tal-estroġenu, riċetturi tal-proġesteron, u ERBB2 f'pazjenti bil-kanċer tas-sider. Jekk tkun meħtieġa esplorazzjoni aktar komprensiva tal-mutazzjonijiet ġenomiċi u t-tfittxija għal miri terapewtiċi potenzjali, l-NGS hija aktar organizzata u kosteffettiva. Barra minn hekk, l-NGS tista' tiġi kkunsidrata f'każijiet fejn ir-riżultati tal-IHC/FISH ikunu ambigwi jew inkonklussivi.

Linji gwida differenti jagħtu gwida dwar liema pazjenti għandhom ikunu eliġibbli għal testijiet ġenetiċi. Fl-2020, il-Grupp ta' Ħidma tal-Mediċina ta' Preċiżjoni tal-ESMO ħareġ l-ewwel rakkomandazzjonijiet dwar l-ittestjar tal-NGS għal pazjenti b'kanċer avvanzat, fejn irrakkomanda testijiet tal-NGS ta' rutina għal kanċer avvanzat mhux skwamuż tal-pulmun mhux taċ-ċelluli żgħar, kanċer tal-prostata, kanċer kolorektali, kanċer tal-kanal tal-bili, u kampjuni ta' tumuri tal-kanċer tal-ovarji, u fl-2024, l-ESMO aġġornat fuq din il-bażi, fejn irrakkomanda l-inklużjoni tal-kanċer tas-sider u tumuri rari. Bħal tumuri stromali gastrointestinali, sarkomi, kanċers tat-tirojde u kanċers ta' oriġini mhux magħrufa.
Fl-2022, l-Opinjoni Klinika tal-ASCO dwar l-ittestjar tal-ġenoma somatiku f'pazjenti b'kanċer metastatiku jew avvanzat tiddikjara li jekk terapija relatata mal-bijomarkatur tiġi approvata f'pazjenti b'tumuri solidi metastatiċi jew avvanzati, huwa rakkomandat ittestjar ġenetiku għal dawn il-pazjenti. Pereżempju, għandu jsir ittestjar ġenomiku f'pazjenti b'melanoma metastatika biex jiġu skrinjati l-mutazzjonijiet BRAF V600E, peress li l-inibituri RAF u MEK huma approvati għal din l-indikazzjoni. Barra minn hekk, għandu jsir ukoll ittestjar ġenetiku jekk ikun hemm markatur ċar ta' reżistenza għall-mediċina li għandha tingħata lill-pazjent. Egfrmab, pereżempju, mhuwiex effettiv fil-kanċer kolorektali mutant KRAS. Meta tiġi kkunsidrata l-idoneità ta' pazjent għas-sekwenzar tal-ġeni, l-istat fiżiku tal-pazjent, il-komorbiditajiet, u l-istadju tat-tumur għandhom jiġu integrati, għaliex is-serje ta' passi meħtieġa għas-sekwenzar tal-ġenoma, inkluż il-kunsens tal-pazjent, l-ipproċessar fil-laboratorju, u l-analiżi tar-riżultati tas-sekwenzar, jeħtieġu li l-pazjent ikollu kapaċità fiżika u stennija tal-ħajja adegwati.
Minbarra l-mutazzjonijiet somatiċi, xi kanċers għandhom jiġu ttestjati wkoll għal ġeni tal-linja ġerminali. L-ittestjar għal mutazzjonijiet tal-linja ġerminali jista' jinfluwenza d-deċiżjonijiet dwar it-trattament għal kanċers bħal mutazzjonijiet BRCA1 u BRCA2 fil-kanċers tas-sider, tal-ovarji, tal-prostata, u tal-frixa. Il-mutazzjonijiet tal-linja ġerminali jistgħu jkollhom ukoll implikazzjonijiet għall-iskrinjar u l-prevenzjoni tal-kanċer fil-futur fil-pazjenti. Pazjenti li huma potenzjalment adattati għall-ittestjar għal mutazzjonijiet tal-linja ġerminali jeħtieġ li jissodisfaw ċerti kundizzjonijiet, li jinvolvu fatturi bħall-istorja tal-familja tal-kanċer, l-età fid-dijanjosi, u t-tip ta' kanċer. Madankollu, ħafna pazjenti (sa 50%) li jġorru mutazzjonijiet patoġeniċi fil-linja ġerminali ma jissodisfawx il-kriterji tradizzjonali għall-ittestjar għal mutazzjonijiet tal-linja ġerminali bbażati fuq l-istorja tal-familja. Għalhekk, biex tiġi massimizzata l-identifikazzjoni ta' dawk li jġorru l-mutazzjoni, in-Netwerk Nazzjonali Komprensiv tal-Kanċer (NCCN) jirrakkomanda li l-pazjenti kollha jew ħafna minnhom b'kanċer tas-sider, tal-ovarji, tal-endometriju, tal-frixa, tal-kolorektum, jew tal-prostata jiġu ttestjati għal mutazzjonijiet tal-linja ġerminali.
Fir-rigward taż-żmien tat-testijiet ġenetiċi, minħabba li l-maġġoranza l-kbira tal-mutazzjonijiet klinikament sinifikanti li jwasslu għal testijiet huma klonali u relattivament stabbli matul il-progressjoni tal-kanċer, huwa raġonevoli li jsiru testijiet ġenetiċi fuq il-pazjenti fil-ħin tad-dijanjosi ta' kanċer avvanzat. Għal testijiet ġenetiċi sussegwenti, speċjalment wara terapija mmirata molekularment, it-testijiet tas-ctDNA huma aktar vantaġġjużi mid-DNA tat-tessut tat-tumur, għaliex id-DNA tad-demm jista' jkun fih DNA mil-leżjonijiet kollha tat-tumur, li huwa aktar favorevoli biex tinkiseb informazzjoni dwar l-eteroġeneità tat-tumur.
L-analiżi tas-ctDNA wara t-trattament tista' tkun kapaċi tbassar ir-rispons tat-tumur għat-trattament u tidentifika l-progressjoni tal-marda aktar kmieni mill-metodi standard tal-immaġini. Madankollu, il-protokolli għall-użu ta' din id-dejta biex jiggwidaw id-deċiżjonijiet dwar it-trattament ma ġewx stabbiliti, u l-analiżi tas-ctDNA mhijiex rakkomandata sakemm ma jkunx fi provi kliniċi. Is-ctDNA jista' jintuża wkoll biex jiġu vvalutati leżjonijiet residwi żgħar wara kirurġija radikali tat-tumur. L-ittestjar tas-ctDNA wara l-kirurġija huwa tbassir qawwi tal-progressjoni sussegwenti tal-marda u jista' jgħin biex jiġi ddeterminat jekk pazjent hux se jibbenefika minn kimoterapija adjuvant, iżda xorta mhux rakkomandat li s-ctDNA jintuża barra mill-provi kliniċi biex jiggwida d-deċiżjonijiet dwar il-kimoterapija adjuvant.

Ipproċessar tad-dejta L-ewwel pass fis-sekwenzar tal-ġenoma huwa li jiġi estratt id-DNA mill-kampjuni tal-pazjent, jitħejjew il-libreriji, u tiġi ġġenerata dejta mhux ipproċessata tas-sekwenzar. Id-dejta mhux ipproċessata teħtieġ aktar ipproċessar, inkluż il-filtrazzjoni ta' dejta ta' kwalità baxxa, it-tqabbil tagħha mal-ġenoma ta' referenza, l-identifikazzjoni ta' tipi differenti ta' mutazzjonijiet permezz ta' algoritmi analitiċi differenti, id-determinazzjoni tal-effett ta' dawn il-mutazzjonijiet fuq it-traduzzjoni tal-proteini, u l-filtrazzjoni tal-mutazzjonijiet tal-linja ġerminali.
L-annotazzjoni tal-ġene tas-sewwieq hija mfassla biex tiddistingwi l-mutazzjonijiet tas-sewwieq u tal-passiġġier. Mutazzjonijiet tas-sewwieq iwasslu għal telf jew titjib fl-attività tal-ġene tas-soppressur tat-tumur. Varjanti żgħar li jwasslu għall-inattivazzjoni tal-ġeni tas-soppressur tat-tumur jinkludu mutazzjonijiet bla sens, mutazzjonijiet ta' frameshift, u mutazzjonijiet ewlenin fis-sit ta' splicing, kif ukoll tħassir ta' kodon tal-bidu inqas frekwenti, tħassir ta' kodon tal-waqfien, u firxa wiesgħa ta' mutazzjonijiet ta' inserzjoni/tħassir tal-intron. Barra minn hekk, mutazzjonijiet missense u mutazzjonijiet żgħar ta' inserzjoni/tħassir tal-intron jistgħu wkoll iwasslu għal telf tal-attività tal-ġene tas-soppressur tat-tumur meta jaffettwaw dominji funzjonali importanti. Varjanti strutturali li jwasslu għal telf tal-attività tal-ġene tas-soppressur tat-tumur jinkludu tħassir parzjali jew komplet tal-ġene u varjanti ġenomiċi oħra li jwasslu għall-qerda tal-qafas tal-qari tal-ġene. Varjanti żgħar li jwasslu għal funzjoni mtejba tal-onkoġeni jinkludu mutazzjonijiet missense u inserzjonijiet/tħassir okkażjonali tal-intron li jimmiraw lejn dominji funzjonali importanti tal-proteini. F'każijiet rari, it-trunkazzjoni tal-proteini jew mutazzjonijiet fis-sit ta' splicing jistgħu jwasslu għall-attivazzjoni tal-onkoġeni. Varjazzjonijiet strutturali li jwasslu għall-attivazzjoni tal-onkoġeni jinkludu fużjoni tal-ġeni, tħassir tal-ġeni, u duplikazzjoni tal-ġeni.
L-interpretazzjoni klinika tal-varjazzjoni ġenomika tivvaluta s-sinifikat kliniku tal-mutazzjonijiet identifikati, jiġifieri l-valur potenzjali dijanjostiku, pronjostiku jew terapewtiku tagħhom. Hemm diversi sistemi ta' gradazzjoni bbażati fuq l-evidenza li jistgħu jintużaw biex jiggwidaw l-interpretazzjoni klinika tal-varjazzjoni ġenomika.
Id-Database tal-Onkoloġija tal-Mediċina ta' Preċiżjoni (OncoKB) taċ-Ċentru tal-Kanċer Memorial Sloan-Kettering tikklassifika l-varjanti tal-ġeni f'erba' livelli bbażati fuq il-valur predittiv tagħhom għall-użu tad-drogi: Livell 1/2, bijomarkaturi approvati mill-FDA, jew klinikament standard li jbassru r-rispons ta' indikazzjoni speċifika għal droga approvata; Livell 3, bijomarkaturi approvati mill-FDA jew mhux approvati li jbassru r-rispons għal drogi ġodda mmirati li wrew wegħda fi provi kliniċi, u Livell 4, bijomarkaturi mhux approvati mill-FDA li jbassru r-rispons għal drogi ġodda mmirati li wrew evidenza bijoloġika konvinċenti fi provi kliniċi. Ġie miżjud il-ħames sottogrupp assoċjat mar-reżistenza għat-trattament.
Il-linji gwida tas-Soċjetà Amerikana għall-Patoloġija Molekulari (AMP)/Soċjetà Amerikana tal-Onkoloġija Klinika (ASCO)/Kulleġġ tal-Patologi Amerikani (CAP) għall-interpretazzjoni tal-varjazzjoni somatika jaqsmu l-varjazzjoni somatika f'erba' kategoriji: Grad I, b'sinifikat kliniku qawwi; Grad II, b'sinifikat kliniku potenzjali; Grad III, sinifikat kliniku mhux magħruf; Grad IV, mhux magħruf li huwa klinikament sinifikanti. Varjanti ta' grad I u II biss huma ta' valur għal deċiżjonijiet dwar it-trattament.
L-Iskala tal-Operabbiltà Klinika tal-Mira Molekulari (ESCAT) tal-ESMO tikklassifika l-varjanti tal-ġeni f'sitt livelli: Livell I, miri adattati għall-użu ta' rutina; Fażi II, mira li għadha qed tiġi studjata, x'aktarx li tintuża biex tiġi skrinjata l-popolazzjoni ta' pazjenti li tista' tibbenefika mill-mediċina fil-mira, iżda hemm bżonn ta' aktar dejta biex tappoġġjaha. Grad III, varjanti tal-ġeni mmirati li wrew benefiċċju kliniku fi speċi oħra ta' kanċer; Grad IV, varjanti tal-ġeni mmirati biss appoġġjati minn evidenza preklinika; Fil-grad V, hemm evidenza li tappoġġja s-sinifikat kliniku tal-immirar tal-mutazzjoni, iżda terapija b'mediċina waħda kontra l-mira ma testendix is-sopravivenza, jew tista' tiġi adottata strateġija ta' trattament ikkombinat; Grad X, nuqqas ta' valur kliniku.