aħbarijiet

Ir-rispons għall-mediċina b'eosinofilja u sintomi sistemiċi (DRESS), magħruf ukoll bħala sindrome ta' sensittività eċċessiva indotta mill-mediċina, hija reazzjoni avversa kutanja severa medjata miċ-ċelluli T ikkaratterizzata minn raxx, deni, involviment ta' organi interni, u sintomi sistemiċi wara użu fit-tul ta' ċerti mediċini.
Id-DRESS isseħħ f'madwar 1 minn kull 1,000 sa 1 minn kull 10,000 pazjent li jirċievu medikazzjoni, skont it-tip ta' droga li tinduċiha. Il-maġġoranza tal-każijiet ta' DRESS kienu kkawżati minn ħames drogi, f'ordni dixxendenti ta' inċidenza: allopurinol, vancomycin, lamotrigine, carbamazepine, u trimethopridine-sulfamethoxazole. Għalkemm id-DRESS hija relattivament rari, hija tirrappreżenta sa 23% tar-reazzjonijiet tal-ġilda għall-mediċini f'pazjenti l-isptar. Sintomi prodromali tad-DRESS (rispons għall-mediċina b'eosinofilja u sintomi sistemiċi) jinkludu deni, telqa ġenerali, uġigħ fil-griżmejn, diffikultà biex tibla', ħakk, ħruq tal-ġilda, jew taħlita ta' dawn ta' hawn fuq. Wara dan l-istadju, il-pazjenti spiss jiżviluppaw raxx simili għall-ħosba li jibda fuq it-torso u l-wiċċ u jinfirex gradwalment, u eventwalment ikopri aktar minn 50% tal-ġilda fuq il-ġisem. L-edema tal-wiċċ hija waħda mill-karatteristiċi tad-DRESS u tista' taggrava jew twassal għal tikmixa ġdida oblikwa fil-lobu tal-widna, li tgħin biex tiddistingwi d-DRESS minn raxx tal-mediċina mhux ikkumplikat simili għall-ħosba.

Pazjenti b'DRESS jistgħu jippreżentaw varjetà ta' leżjonijiet, inkluż urtikarja, ekżema, bidliet likenojdi, dermatite esfoljattiva, eritema, leżjonijiet f'forma ta' mira, purpura, folji, pustuli, jew taħlita ta' dawn. Jistgħu jkunu preżenti leżjonijiet multipli tal-ġilda fl-istess ħin jew jinbidlu hekk kif il-marda timxi 'l quddiem. F'pazjenti b'ġilda iktar skura, eritema bikrija tista' ma tkunx notevoli, għalhekk jeħtieġ li tiġi eżaminata bir-reqqa taħt kundizzjonijiet ta' dawl tajbin. Il-pustuli huma komuni fuq il-wiċċ, l-għonq u ż-żona tas-sider.

Fi studju prospettiv u vvalidat tar-Reġistru Ewropew ta’ Reazzjonijiet Avversi Serji tal-Ġilda (RegiSCAR), 56% tal-pazjenti DRESS żviluppaw infjammazzjoni u erożjoni ħafifa tal-mukosa, b’15% tal-pazjenti jkollhom infjammazzjoni tal-mukosa li tinvolvi diversi siti, l-aktar komunement l-orofarinġi. Fl-istudju RegiSCAR, il-maġġoranza tal-pazjenti DRESS kellhom tkabbir sistemiku tal-limfonodi, u f’xi pazjenti, it-tkabbir tal-limfonodi saħansitra jippreċedi s-sintomi tal-ġilda. Ir-raxx ġeneralment idum aktar minn ġimgħatejn u għandu perjodu ta’ rkupru itwal, meta l-karatteristika ewlenija tkun deskwamazzjoni superfiċjali. Barra minn hekk, għalkemm estremament rari, hemm numru żgħir ta’ pazjenti DRESS li jistgħu ma jkunux akkumpanjati minn raxx jew eosinofilja.

Leżjonijiet sistemiċi ta' DRESS ġeneralment jinvolvu s-sistemi tad-demm, tal-fwied, tal-kliewi, tal-pulmuni, u tal-qalb, iżda kważi kull sistema ta' organi (inklużi s-sistemi endokrinali, gastrointestinali, newroloġiċi, okulari, u rewmatiċi) tista' tkun involuta. Fl-istudju RegiSCAR, 36 fil-mija tal-pazjenti kellhom mill-inqas organu extrakutanju wieħed involut, u 56 fil-mija kellhom żewġ organi jew aktar involuti. Il-limfoċitożi atipika hija l-aktar anormalità ematoloġika komuni u l-aktar bikrija, filwaqt li l-eosinofilja ġeneralment isseħħ fl-istadji aktar tard tal-marda u tista' tippersisti.
Wara l-ġilda, il-fwied huwa l-organu solidu l-aktar komunement affettwat. Livelli elevati ta' enzimi tal-fwied jistgħu jseħħu qabel ma jidher ir-raxx, ġeneralment fi grad aktar ħafif, iżda kultant jistgħu jilħqu sa 10 darbiet il-limitu massimu tan-normal. L-aktar tip komuni ta' ħsara fil-fwied hija l-kolestażi, segwita minn kolestażi mħallta u ħsara epatoċellulari. F'każijiet rari, insuffiċjenza akuta tal-fwied tista' tkun severa biżżejjed biex teħtieġ trapjant tal-fwied. F'każijiet ta' DRESS b'disfunzjoni tal-fwied, l-aktar klassi komuni ta' mediċini patoġeniċi huma l-antibijotiċi. Reviżjoni sistematika analizzat 71 pazjent (67 adult u 4 tfal) b'sekweli renali relatati mad-DRES. Għalkemm ħafna pazjenti għandhom ħsara fil-fwied fl-istess ħin, 1 minn kull 5 pazjenti jippreżentaw biss involviment iżolat tal-kliewi. L-antibijotiċi kienu l-aktar mediċini komuni assoċjati ma' ħsara fil-kliewi f'pazjenti DRESS, bil-vancomycin jikkawża 13 fil-mija tal-ħsara fil-kliewi, segwit minn allopurinol u antikonvulsivi. Il-ħsara akuta fil-kliewi kienet ikkaratterizzata minn żieda fil-livell tal-kreatinina fis-serum jew tnaqqis fir-rata ta' filtrazzjoni glomerulari, u xi każijiet kienu akkumpanjati minn proteinurja, oligurja, ematurja jew it-tlieta li huma. Barra minn hekk, jista' jkun hemm biss ematurja jew proteinurja iżolata, jew saħansitra l-ebda awrina. 30% tal-pazjenti affettwati (21/71) irċevew terapija ta' sostituzzjoni renali, u filwaqt li ħafna pazjenti reġgħu kisbu l-funzjoni tal-kliewi, ma kienx ċar jekk kienx hemm sekweli fit-tul. L-involviment tal-pulmun, ikkaratterizzat minn qtugħ ta' nifs, sogħla xotta, jew it-tnejn, ġie rrappurtat fi 32% tal-pazjenti DRESS. L-aktar anormalitajiet pulmonari komuni fl-eżami tal-immaġini kienu jinkludu infiltrazzjoni interstizjali, sindromu ta' distress respiratorju akut u effużjoni plewrali. Il-kumplikazzjonijiet jinkludu pulmonite interstizjali akuta, pulmonite interstizjali limfoċitika, u plewriżi. Peress li d-DRESS pulmonari ħafna drabi tiġi djanjostikata ħażin bħala pulmonite, id-dijanjosi teħtieġ grad għoli ta' viġilanza. Kważi l-każijiet kollha b'involviment tal-pulmun huma akkumpanjati minn disfunzjoni oħra ta' organi solidi. F'reviżjoni sistematika oħra, sa 21% tal-pazjenti DRESS kellhom mijokardite. Il-mijokardite tista' tiġi ttardjata għal xhur wara li sintomi oħra ta' DRESS jonqsu, jew saħansitra tippersisti. It-tipi jvarjaw minn mijokardite eosinofilika akuta (remissjoni b'kura immunosoppressiva għal żmien qasir) għal mijokardite eosinofilika nekrotizzanti akuta (mortalità ta' aktar minn 50% u sopravivenza medjana ta' 3 sa 4 ijiem biss). Pazjenti b'mijokardite spiss jippreżentaw dispnea, uġigħ fis-sider, takikardija, u pressjoni baxxa, akkumpanjati minn livelli elevati ta' enzimi mijokardijaċi, bidliet fl-elettrokardjogramma, u anormalitajiet ekokardjografiċi (bħal effużjoni perikardjali, disfunzjoni sistolika, ipertrofija settali ventrikulari, u insuffiċjenza biventrikulari). L-immaġini bir-reżonanza manjetika kardijaka tista' tiżvela leżjonijiet endometrijali, iżda dijanjosi definittiva ġeneralment teħtieġ bijopsija endometrijali. L-involviment tal-pulmun u tal-mijokardijaku huwa inqas komuni fid-DRESS, u l-minocycline hija waħda mill-aktar aġenti komuni li jinduċu.

Is-sistema ta' punteġġ Ewropea RegiSCAR ġiet ivvalidata u tintuża ħafna għad-dijanjosi ta' DRESS (Tabella 2). Is-sistema ta' punteġġ hija bbażata fuq seba' karatteristiċi: temperatura ċentrali tal-ġisem 'il fuq minn 38.5°C; Limfonodi mkabbra f'mill-inqas żewġ postijiet; Eosinofilja; Limfoċitożi atipika; Raxx (li jkopri aktar minn 50% tal-erja tal-wiċċ tal-ġisem, manifestazzjonijiet morfoloġiċi karatteristiċi, jew sejbiet istoloġiċi konsistenti ma' sensittività eċċessiva għall-mediċina); Involviment ta' organi extrakutanji; U remissjoni fit-tul (aktar minn 15-il jum).
Il-punteġġ ivarja minn −4 sa 9, u ċ-ċertezza dijanjostika tista' tinqasam f'erba' livelli: punteġġ taħt it-2 jindika li m'hemm l-ebda marda, minn 2 sa 3 jindika marda probabbli, minn 4 sa 5 jindika marda probabbli ħafna, u aktar minn 5 jindika dijanjosi ta' DRESS. Il-punteġġ RegiSCAR huwa partikolarment utli għall-validazzjoni retrospettiva ta' każijiet possibbli għaliex il-pazjenti jistgħu ma jkunux issodisfaw bis-sħiħ il-kriterji dijanjostiċi kollha kmieni fil-marda jew ma jkunux irċevew valutazzjoni kompluta assoċjata mal-punteġġ.

Id-DRESS jeħtieġ li jiġi distint minn reazzjonijiet avversi serji oħra tal-ġilda, inklużi SJS u disturbi relatati, nekroliżi epidermali tossika (TEN), u impetigo esfoljanti ġeneralizzat akut (AGEP) (Figura 1B). Il-perjodu ta' inkubazzjoni għad-DRESS ġeneralment ikun itwal milli għal reazzjonijiet avversi serji oħra tal-ġilda. L-SJS u t-TEN jiżviluppaw malajr u ġeneralment jirriżolvu waħedhom fi żmien 3 sa 4 ġimgħat, filwaqt li s-sintomi tad-DRESS għandhom it-tendenza li jkunu aktar persistenti. Għalkemm l-involviment tal-mukożali f'pazjenti bid-DRESS jista' jkollu bżonn jiġi distint minn SJS jew TEN, il-leżjonijiet tal-mukożali orali fid-DRESS ġeneralment ikunu ħfief u b'inqas fsada. Edema mmarkata tal-ġilda karatteristika tad-DRESS tista' twassal għal folji sekondarji katatoniċi u erożjoni, filwaqt li l-SJS u t-TEN huma kkaratterizzati minn esfoljazzjoni epidermali tas-saff sħiħ b'tensjoni laterali, li ħafna drabi turi s-sinjal ta' Nikolsky pożittiv. B'kuntrast, l-AGEP ġeneralment tidher minn sigħat sa jiem wara l-espożizzjoni għall-mediċina u tirriżolvi ​​malajr fi żmien ġimgħa sa ġimagħtejn. Ir-raxx tal-AGEP huwa mgħawweġ u magħmul minn pustuli ġeneralizzati li mhumiex limitati għall-follikuli tax-xagħar, li huwa kemmxejn differenti mill-karatteristiċi tad-DRESS.
Studju prospettiv wera li 6.8% tal-pazjenti DRESS kellhom karatteristiċi kemm ta' SJS, TEN jew AGEP, li minnhom 2.5% kienu kkunsidrati li kellhom reazzjonijiet avversi severi tal-ġilda li jikkoinċidu. L-użu tal-kriterji ta' validazzjoni ta' RegiSCAR jgħin biex jiġu identifikati b'mod preċiż dawn il-kundizzjonijiet.
Barra minn hekk, raxx komuni simili għall-ħosba ġeneralment jidher fi żmien ġimgħa jew ġimagħtejn wara l-espożizzjoni għall-mediċina (l-espożizzjoni mill-ġdid hija aktar mgħaġġla), iżda b'differenza mid-DRESS, dawn ir-raxx ġeneralment ma jkunux akkumpanjati minn transaminase elevata, eosinofilja miżjuda, jew ħin ta' rkupru mtawwal mis-sintomi. Id-DRESS jeħtieġ ukoll li jiġi distint minn oqsma oħra ta' mard, inkluż limfoistijoċitożi emofagoċitika, limfoma vaskulari immunoblastika taċ-ċelluli T, u marda akuta tat-tilqima kontra l-ospitant.

Ma ġewx żviluppati kunsens jew linji gwida tal-esperti dwar il-kura DRESS; Ir-rakkomandazzjonijiet eżistenti dwar il-kura huma bbażati fuq dejta ta' osservazzjoni u opinjoni tal-esperti. Studji komparattivi biex jiggwidaw il-kura huma wkoll nieqsa, għalhekk l-approċċi tal-kura mhumiex uniformi.
Trattament ċar b'mediċini li jikkawżaw il-mard
L-ewwel u l-aktar pass kritiku fid-DRESS huwa li jiġi identifikat u mwaqqaf il-mediċina li x'aktarx tkun qed tikkawża r-riżultat. L-iżvilupp ta' tabelli dettaljati tal-medikazzjoni għall-pazjenti jista' jgħin f'dan il-proċess. Bl-iċċartar tal-mediċini, il-kliniċisti jistgħu jiddokumentaw sistematikament il-mediċini kollha possibbli li jikkawżaw il-mard u janalizzaw ir-relazzjoni temporali bejn l-esponiment għall-mediċina u r-raxx, l-eosinofilja, u l-involviment tal-organi. Bl-użu ta' din l-informazzjoni, it-tobba jistgħu jeliminaw il-mediċina li x'aktarx tkun qed tikkawża d-DRESS u jwaqqfu l-użu ta' dik il-mediċina fil-ħin. Barra minn hekk, il-kliniċisti jistgħu wkoll jirreferu għal algoritmi użati biex jiddeterminaw il-kawżalità tal-mediċina għal reazzjonijiet avversi serji oħra tal-ġilda.

Medikazzjoni – glukokortikojdi
Il-glukokortikojdi sistemiċi huma l-mezz primarju biex tiġi indotta r-remissjoni tad-DRESS u biex tiġi kkurata r-rikorrenza. Għalkemm id-doża konvenzjonali tal-bidu hija ta’ 0.5 sa 1 mg/d/kg kuljum (imkejla f’ekwivalenti ta’ prednisone), hemm nuqqas ta’ provi kliniċi li jevalwaw l-effikaċja tal-kortikosterojdi għad-DRESS, kif ukoll studji dwar dożaġġi u reġimi ta’ trattament differenti. Id-doża tal-glukokortikojdi m’għandhiex titnaqqas arbitrarjament sakemm ma jiġux osservati titjib kliniku ċar, bħal tnaqqis fir-raxx, penija eosinofilika, u restawr tal-funzjoni tal-organi. Biex jitnaqqas ir-riskju ta’ rikorrenza, huwa rakkomandat li titnaqqas gradwalment id-doża tal-glukokortikojdi fuq 6 sa 12-il ġimgħa. Jekk id-doża standard ma taħdimx, allura tista’ tiġi kkunsidrata terapija bil-glukokortikojdi “ta’ xokk”, 250 mg kuljum (jew ekwivalenti) għal 3 ijiem, segwita minn tnaqqis gradwali.
Għal pazjenti b'DRESS ħafifa, kortikosterojdi topiċi effettivi ħafna jistgħu jkunu għażla ta' trattament effettiva. Pereżempju, Uhara et al. irrappurtaw li 10 pazjenti b'DRESS irkupraw b'suċċess mingħajr glukokortikojdi sistemiċi. Madankollu, minħabba li mhux ċar liema pazjenti jistgħu jevitaw trattament sistemiku b'mod sikur, l-użu mifrux ta' terapiji topiċi mhux rakkomandat bħala alternattiva.

Evita t-terapija bil-glukokortikojdi u t-terapija mmirata
Għal pazjenti DRESS, speċjalment dawk b'riskju għoli ta' kumplikazzjonijiet (bħal infezzjonijiet) mill-użu ta' dożi għoljin ta' kortikosterojdi, jistgħu jiġu kkunsidrati terapiji biex jiġu evitati l-kortikosterojdi. Għalkemm kien hemm rapporti li l-immunoglobulina ġol-vini (IVIG) tista' tkun effettiva f'xi każijiet, studju miftuħ wera li t-terapija għandha riskju għoli ta' effetti avversi, speċjalment tromboemboliżmu, li jwassal biex ħafna pazjenti eventwalment jaqilbu għal terapija sistemika bil-glukokortikojdi. L-effikaċja potenzjali tal-IVIG tista' tkun relatata mal-effett tat-tneħħija tal-antikorpi tagħha, li jgħin biex jinibixxi l-infezzjoni virali jew ir-riattivazzjoni tal-virus. Madankollu, minħabba d-dożi kbar ta' IVIG, tista' ma tkunx adattata għal pazjenti b'insuffiċjenza kardijaka konġestiva, insuffiċjenza tal-kliewi, jew insuffiċjenza tal-fwied.
Għażliet oħra ta’ kura jinkludu mycophenolate, cyclosporin u cyclophosphamide. Billi tinibixxi l-attivazzjoni taċ-ċelluli T, iċ-cyclosporine timblokka t-traskrizzjoni tal-ġeni ta’ ċitokini bħal interleukin-5, u b’hekk tnaqqas ir-reklutaġġ eosinofiliku u l-attivazzjoni taċ-ċelluli T speċifiċi għall-mediċina. Studju li involva ħames pazjenti kkurati b’cyclosporine u 21 pazjent kkurati b’glukokortikojdi sistemiċi wera li l-użu taċ-cyclosporine kien assoċjat ma’ rati aktar baxxi ta’ progressjoni tal-marda, miżuri kliniċi u tal-laboratorju mtejba, u żjarat iqsar fl-isptar. Madankollu, iċ-cyclosporine bħalissa mhijiex ikkunsidrata bħala kura tal-ewwel linja għal DRESS. Azathioprine u mycophenolate jintużaw prinċipalment għal terapija ta’ manutenzjoni aktar milli għal terapija ta’ induzzjoni.
Antikorpi monoklonali ntużaw biex jikkuraw id-DRESS. Dawn jinkludu Mepolizumab, Ralizumab, u benazumab li jimblokkaw l-interleukin-5 u l-assi tar-riċetturi tiegħu, inibituri ta' Janus kinase (bħal tofacitinib), u antikorpi monoklonali anti-CD20 (bħal rituximab). Fost dawn it-terapiji, il-mediċini anti-interleukin-5 huma kkunsidrati bħala t-terapija ta' induzzjoni aktar aċċessibbli, effettiva u sikura. Il-mekkaniżmu ta' effikaċja jista' jkun relatat maż-żieda bikrija tal-livelli ta' interleukin-5 fid-DRESS, li ġeneralment tkun indotta minn ċelluli T speċifiċi għall-mediċina. Interleukin-5 huwa r-regolatur ewlieni tal-eosinofili u huwa responsabbli għat-tkabbir, id-differenzjazzjoni, ir-reklutaġġ, l-attivazzjoni u s-sopravivenza tagħhom. Il-mediċini anti-interleukin-5 huma komunement użati biex jikkuraw pazjenti li għad għandhom eosinofilja jew disfunzjoni tal-organi wara l-użu ta' glukokortikojdi sistemiċi.

Tul tat-trattament
It-trattament tad-DRESS jeħtieġ li jkun personalizzat ħafna u aġġustat b'mod dinamiku skont il-progressjoni tal-marda u r-rispons għat-trattament. Pazjenti bid-DRESS tipikament jeħtieġu rikoveru fl-isptar, u madwar kwart ta' dawn il-każijiet jeħtieġu ġestjoni ta' kura intensiva. Waqt l-isptar, is-sintomi tal-pazjent jiġu evalwati kuljum, isir eżami fiżiku komprensiv, u l-indikaturi tal-laboratorju jiġu mmonitorjati regolarment biex jiġi vvalutat l-involviment tal-organi u l-bidliet fl-eosinofili.
Wara li l-pazjent ikun ħareġ mill-isptar, xorta waħda tkun meħtieġa evalwazzjoni ta' segwitu kull ġimgħa biex jiġu mmonitorjati l-bidliet fil-kundizzjoni u l-pjan ta' trattament jiġi aġġustat fil-ħin. Ir-rikaduta tista' sseħħ spontanjament waqt it-tnaqqis fid-doża tal-glukokortikojdi jew wara remissjoni, u tista' tippreżenta ruħha bħala sintomu wieħed jew leżjoni lokali fl-organi, għalhekk il-pazjenti jeħtieġ li jiġu mmonitorjati fit-tul u b'mod komprensiv.